Интермиттирующая (перемежающаяся) или ремиттирующая лихорадка является следствием гнойных очагов, появляющихся в организме. Она объясняется распространением микроорганизмов из этих очагов по всему организму. Этот процесс обычно называют сепсисом, а вызываемую им лихорадку септической. При некоторых септических процессах не всегда удается установить исходный очаг инфекции.
Общими симптомами отграниченных нагноений, кроме лихорадки, являются следующие: высокий лейкоцитоз, сдвиг качественной картины крови влево, токсические грануляции в лейкоцитах, сильное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Лихорадка в большинстве случаев сопровождается ознобом. При септических состояниях, вызванных бациллами коли, лейкоцитоз развивается не всегда, иногда даже можно встретиться с лейкопенией.
При отграниченных нагноениях в части случаев можно наблюдать над гнойником покраснение кожи, болезненность. Таковы абсцессы, которые возникают под кожей, в мышцах, перитонзиллярно. Их на основании жалоб больных распознать нетрудно. Диагностические трудности вызывают лишь те отграниченные нагноения, которые возникают в глубоких зонах организма и дают неопределенные симптомы. При септической лихорадке имеют в виду следующие возможности:
Эмпиема грудной полости распознается на основании рентгеновского исследования и данных пунктата плевры (пункция проводится толстой иглой). Гной скапливается между сращенными пластинками плевры, а потому отрицательный результат пункции не всегда исключает возможность эмпиемы. Междолевая эмпиема распознается только на основании тщательного рентгеновского исследования.
Легочный абсцесс чаще всего является последствием воспаления легких, не редко он развивается в результате недостаточного или неправильного лечения антибиотиками. Причиной возникновения может быть инородное тело, туберкулез, опухоль, нагноение легкого при эмпиеме плевры. Такой абсцесс может развиваться и на основании бронхоэктазии. Диагноз ставится с помощью рентгенологического исследования: полоса (купол) воздуха над горизонтальным уровнем. Абсцесс легкого может возникнуть после травмы грудной клетки и легкого.
Абсцесс головного мозга встречается и без неврологических симптомов. Поставить диагноз в таких случаях чрезвычайно трудно, так как абсцесс может возникнуть в результате бронхоэктазии, синусита, отита. Причину абсцесса головного мозга установить удается далеко не всегда, он может вызвать симптомы опухоли мозга, а его прорыв сопровождается возникновением гнойного менингита. Часть абсцессов мозга не сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. В таких случаях на основании очаговых симптомов едва ли можно подозревать наличие абсцесса. Бывают случаи абсолютно «немых» абсцессов мозга.
Гнойный синусит обычно можно распознать на основании местных симптомов и тени на рентгенограмме. Но поскольку часто на рентгенограмме синус скрыт, возможен и ошибочный диагноз.
Поддиафрагмалъный абсцесс обычно присоединяется к воспалительным процессам в брюшной полости, иногда осложняющим операции. Решающим симптомом считают наличие воздуха под диафрагмой, но выявляется он лишь в не большой части случаев. Выпячивание диафрагмы, ее высокое стояние, сопутствующий плеврит, полоска тени в легком, параллельная выпячиванию диафрагмы на рентгеновском снимке, данные диагностической пункции — все это помогает диагностировать поддиафрагмальный абсцесс, если он располагается сзади.
Абсцесс печени чаще всего возникает в результате нагноения в брюшной полости, холангита. Абсцесс печени могут вызвать амебы. В редких случаях он возникает при поликистозе печени, при проникновении аскарид, при перфорации печени рыбной костью. Часто его происхождение остается неизвестным.
Нередко встречается множественный абсцесс печени, дифференцировать который от холангита почти невозможно. При вторичном холангите, сопровождающемся септической лихорадкой, всегда предполагают наличие множественного абсцесса печени. Кроме наличия септической лихорадки и лейкоцитоза, поставить правильный диагноз помогает увеличение и повышенная чувствительность печени, а при одиночном абсцессе — его выпячивание, иногда лапароскопическая картина, чаще же всего — результаты диагностической лапаротомии.
Прорыв абсцесса печени может привести к возникновению поддиафрагмального абсцесса, эмпиемы, абсцесса легкого, перитонита. Функциональные пробы печени остаются нормальными, однако задержка бромсульфалеина и определение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке чаще всего дают высокие показатели.
В случае множественных абсцессов печени, возникших на почве холангита, дуоденальный сок содержит много лейкоцитов. В таких случаях чаще всего отмечается и более или менее выраженная желтуха в результате холангиогепатита.
Септическая лихорадка может быть вызвана и первичной карциномой печени.
Абсцесс селезенки в большинстве случаев является результатом септического инфаркта. Важнейшие его симптомы — боль в левом подреберье, септическая лихорадка, лейкоцитоз и сопутствующий, чаще всего гнойный левосторонний плеврит.
Эмпиема желчного пузыря, или острый гнойный или гангренозный холецистит распознается чаще всего без особого труда на основании коликоообразных болей в правом подреберье, возможно прощупывание напряженного пузыря.
Периаппендикулярный абсцесс развивается вследствие острого аппендицита. Распознается на основании симптомов аппендицита.
Околопеченочный абсцесс определяется на основании чувствительности при похлопывании в области поясницы, болезненности при баллотировании почки, отечности в одной половине поясничной области, выпячивания. Анализ мочи часто нормален. Важный рентгенологический симптом — размывание края поясничной мышцы, в то время как на другой стороне эта граница резко очерчена, и увеличение тени почки на рентгенограмме. В анамнезе нагноительный процесс, часто — кожный фурункул.
Отрицательный анализ мочи может наблюдаться и при карбункуле почечной локализации (кортикальном почечном абсцессе), который обычно представляет собой частное явление стафилококкового сепсиса. Распознать его обычно можно только тогда, когда возникает околопочечный абсцесс.
Септической картиной может сопровождаться и пиелит или пиелонефрит. Озноб и сильная перемежающаяся или ремиттирующая лихорадка сопровождают задержку мочи у страдающих гипертрофией предстательной железы или ее опухолью. Пиелит, вызванный бациллами коли, иногда не сопровождается лейкоцитозом, можно даже обнаруживать лейкопению. Во всех таких случаях поставить диагноз помогают чувствительность при пальпации или поколачивании в околопочечной области, обнаружение гноя (пиурия) и бактерий в моче.
При выяснении причин септической лихорадки в любом сомнительном случае проводят внутривенную пиелографию
Абсцесс предстательной железы вызывает боли в промежности, пиурию, значительную болезненность при ректальном обследовании, расстройства моче испускания. Гнойное воспаление семенных пузырьков сопровождается появлением гноя и крови в эякуляте.
Гнойные процессы женских половых органов обнаруживаются при гинекологическом исследовании, которое может быть дополнено пункцией. Иногда причиной септической лихорадки может быть некроз, развившийся внутри миомы.
Остеомиелит трубчатых костей — реже позвонков — выявляется главным образом с помощью рентгеновского исследования, однако всегда имеют в виду необходимость тщательного простукивания костей у лихорадящего больного.
Редкой и трудно распознаваемой причиной септической лихорадки может быть дивертикулит, который сопровождается неопределенными болезненными ощущениями в животе, расстройствами дефекации и выявляется только в том случае, если при рентгеновском исследовании желудочно-кишечного тракта определяются дивертикулы.
Абсцесс Меккелева дивертикула может послужить причиной брюшной катастрофы, а острый дивертикулит проявиться в форме тяжелого лихорадочного заболевания неизвестной природы.
Подозревают и возможность тромбофлебита глубоких вен (конечности, таз). Это заболевание может протекать и без перемежающейся лихорадки и болей, чаще всего тромбофлебит вызывает субфебрильную температуру или лихорадку неопределенного характера, особенно, если речь идет о лежачих больных, у которых значительно ухудшено (замедлено) кровообращение. Тщательное прощупывание нижних конечностей может выявить болезненность определенных участков. Кроме того, тромбофлебит может быть и симптомом брюшной опухоли, различных процессов тазовой локализации. Особые трудности вызывает лихорадочное состояние, возникающее после операции.
Причины его могут быть различными: пневмония, нагноение шовного материала, развитие абсцесса в области оперативного вмешательства, тромбофлебит, трансфузионная реакция, пиелит, стафилококковый сепсис. Особенно часто возникает лихорадка после спленэктомии. При этом играют роль как всасывание тканевых соков и крови, скопляющихся на месте удаленной селезенки, так и понижение сопротивляемости в борьбе против инфекций.
Наиболее частой причиной септической лихорадки, возникающей в ходе лечения антибиотиками (тетрациклин, хлорамфеникол) или при состояниях, не поддающихся воздействию антибиотиков, является стафилококковый энтерит и стафилококковый сепсис. И тот, и другой вызывается резистентным к пенициллину стафилококком.
Псевдомембранозный энтероколит, иногда некротизирующий энтерит, который возникает в таких случаях (иногда после операции), сопровождается неукротимым поносом и септической лихорадкой.
Если местный очаг выявить не удается, тогда прибегают к определению «общий сепсис». Для такого состояния характерны септическая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг картины крови влево, токсические грануляции в лейкоцитах, малокровие, понижение капиллярной сопротивляемости, увеличение селезенки, но самое важное — это выявление возбудителей в крови.
При сепсисе, особенно при стафилококковом, могут наблюдаться и кожные проявления. В других случаях отмечаются воспаления суставов, возникновение метастатических абсцессов в мышцах, легочные абсцессы, остеомиелит, расстройства кровообращения, коллапс.
В любом случае имеют в виду то, что речь может идти и о заболевании, картина которого резко видоизменена под влиянием антибиотиков.
В тех случаях, когда можно установить исходное заболевание, сепсис определяется как пуэрперальный, тонзиллогенный, отогенный, урогенитальный, холангический.