С развитием туризма миллионы россиян получили возможность путешествовать по всему миру. Это можно только приветствовать, однако поездки в экзотические страны нередко влекут за собой довольно неприятные последствия – заболевания, вызванные паразитами, характерными для данного региона, которые, как правило, в нашей стране не встречаются.
Одним из таких заболеваний является инфекционное паразитарное заболевание лейшманиоз, возникающий из-за укуса москитов. Ежегодная смертность от него составляет в мире около 500 тыс. человек, но даже без летального исхода это тяжелый и коварный недуг, требующий незамедлительного лечения.
Возбудитель заболевания микроорганизмы Leishmania, относящиеся к простейшим, из 20 видов которых 17 представляют опасность для человека. Лейшманиоз поражает также животных.
Паразит относятся к семейству трипаносомид, отряду протомонадид, классу жгутиковых, типу простейших.
Лейшмания является паразитирующим микроорганизмом. Существует две ее формы: внутриклеточная (амастигота) и жгутиковая (промастигота), морфология у них схожа.
Амастигота имеет округлую форму диаметром 2,5-5 мкм и локализуется в центре паразитофорной вакуоли макрофага. У нее хорошо видно ядро, имеется самовоспроизводящаяся клеточная органелла (кинетонуклеус), лизос и вакуолизированная цитоплазма. В наружной мембране содержится полисахаридный компонент.
Строение промастиготы характеризуется наличием явственно выраженного жгутика. В ее наружной мембране имеются связующие молекулы, напоминающие гликопротеины, и рецепторы манозы, которые являются особыми клетками иммунной системы. Все эти элементы способствуют ее проникновению в макрофаг, что облегчает связывание плазменных антител с промастиготой.
Leishmania
Лейшмании локализуются в протоплазме клеток как кожного покрова, так и внутренних органов, причем в пораженной клетке может локализоваться до 200 этих паразитов.
Наиболее распространенными являются следующие виды:
- Лейшмания тропика, вызывающая кожную форму заболевания, распространена на Ближнем Востоке и в Средней Азии,
- Лейшмания донована (висцеральная форма) Ближний Восток, Африка, Индия, Средняя Азия,
- Лейшмания майор (кожная форма) Африка, Индия, Средняя Азия,
- Лейшмания минор (кожная форма) Средиземноморье, Ближний Восток, Индостан, Средняя Азия и Закавказье,
- Лейшмания эфиопская (кожная форма) Эфиопия, Кения,
- Лейшмания детская (висцеральная форма) Средиземноморье, Ближний Восток, Китай,
- Лейшмания бразильская (кожная форма) – Южная Америка.
Лейшмания тропика
Это далеко не все виды, она распространена также на тропическом юге и в Центральной Америке, в бассейне Амазонки, в Перуанских Андах.
Жизненный цикл лейшмании определяется тем, что у нее последовательно имеются два хозяина – насекомое (москит) и позвоночное (в том числе человек).
Насекомое заражается паразитом, высасывая кровь у животного-носителя, откуда они с кровотоком попадают в его пищеварительные органы, и там безжгутиковые формы превращаются в подвижные жгутиковые. Размножение паразитов идет быстрыми темпами, и спустя примерно 7 суток ими поражается верхняя часть пищеварительной системы, причем простейшие полностью ее перекрывают.
Жизненный цикл
При укусе млекопитающего слюна насекомого, в которой скопились лейшмании, проникает в кожу нового хозяина, и к месту укуса сразу же устремляются иммунные клетки крови нейтрофилы, захватывающие паразитов.
Они остаются внутри нейтрофилов, пока они не погибнут естественным путем, после чего паразиты выходят из них и попадают в кровь нового хозяина, превращаясь в безжгутиковую форму и активно размножаясь.
Эти простейшие вызывают лейшманиоз, который имеет целый ряд форм (подробнее они будут рассмотрены ниже).
Переносчиками являются москиты, инфицирование которых происходит при укусе больного животного или человека – они имеются резервуарами. В качестве резервуара лейшманий чаще всего выступают животные из семейства псовых (лисы, шакалы, собаки), а также грызуны (песчанки, суслики).
Москит
Опасность укуса москита заключается в том, что он остается инфицированным на всю жизнь и, будучи переносчиком, способен заразить лейшманиозом множество людей и животных.
Лейшманиозы у человека могут иметь много форм, причем способы заражения всегда одинаковы – укус москита. Наиболее распространенными являются следующие:
- Висцеральная одна из наиболее сложных форм заболевания, приводящая без срочной терапии к летальному исходу. ЛПаразиты через кровь проникают в любые органы, включая печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг и начинают быстро размножаться, повреждая их.
- Кожная – одна из наиболее распространенных форм, при которой место укуса сразу начинает болеть. Лечение очень длительное, в течение нескольких месяцев, на пораженных местах остаются шрамы.
- Диффузно-кожная – также широко распространенная форма, которая по внешнему виду очень похожа на проказу и плохо поддается лечению.
- Слизистая начинается с появления на коже язв, что вызывает повреждение тканей, особенно носа и ротовой полости.
Проявление кожного лейшманиоза
Существуют и другие, не такие распространенные, но не менее опасные для человека виды лейшманиоза:
- Последовательная лейшманиома,
- Туберкулоидный и диффузный лейшманиоз.
Причиной заражения является укус инфицированного ими москита или, в очень редких случаях, укус животного из семейства псовых. Инвазионная стадия паразита промастиготы (лейшмании, находящиеся в жгутиковой стадии).
Локализация лейшмании в организме человека зависит от формы заболевания: при кожном заболевании поражаются клетки кожи, при висцеральном — клетки многих органов и систем, в частности, ретикуло-эндотелиальной, селезенки, печени, ЖКТ, костного мозга, лимфатических узлов.
Симптомы заражения могут различаться в зависимости от географической зоны, однако существуют некоторые клинические проявления, характерные для всех регионов:
- Постепенное или острое начало с перемежающейся лихорадкой, ознобом, скачками температуры,
- Понос, нарушение всасывания в толстом кишечнике,
- Поражение костного мозга, о чем свидетельствуют анемия и тромбоцитопения,
- Характерная сыпь на коже – лейшманоиды (см. фото),
- Могут присоединиться гнойная инфекция, сепсис, синдром повышенной кровоточивости/тромбообразования, язвы ротовой полости.
Лейшманоиды
Однако главным симптомом лайшманиоза являются язвы, которые могут появиться на теле спустя несколько недель и даже месяцев после укуса москита, хотя лихорадка возникает гораздо быстрее, буквально через несколько дней.
На месте укуса появляется маленькая гиперемированная папула с чешуйкой сверху, которая может быть единичной и остаться незамеченной при первичном осмотре.
Происходит быстрое увеличение размеров селезенки вплоть до того, что через 2 месяца после инфицирования она может заполнить всю левую часть брюшины. Несмотря на уплотнение органа, болевых ощущений нет. Печень увеличивается не такими быстрыми темпами, однако ее функционирование серьезно нарушается вплоть до асцита.
Увеличенная селезенка
При поражении костного мозга возникают тромбоцитопения и агранулоцитоз, сопровождаемые ангиной.
Характерным симптомом является быстрое образование цветные пигментных пятен. Другие симптомы проявляются в виде общего недомогания, ощущения слабости и вялости, отсутствия аппетита. Очень быстро появляется лихорадка, проходящая волной с повышением температуры до 40°С.
Инкубационный период длится около 6 недель и проходит в несколько стадий:
- На коже возникает бугорок, который быстро увеличивается в размерах примерно до 2 см.
- Затем появляется язва, покрытая вначале тонкой корочкой, после ее отпадения остается дно с мокнутием и вскоре формируется гнойник. Через два дня происходит полное очищения дна язвы и появление на нем грануляций, впоследствии на этом месте остается рубец.
При этой форме образуются язвы, чаще всего на ушах и на шее, которые не вызывают болевых ощущений, не дают метастаз и могут существовать несколько лет. В результате ушные раковины сильно дефомируются.
Язвы на ушах
Инкубационный период с момента заражения составляет около 3 месяцев. На месте укуса москита появляется глубокая язва, захватывающая слизистую, лимфатическую систему и сосуды. Следствием могут стать очень сложные и тяжелые осложнения, велика вероятность летального исхода.
Крупные язвы на месте укуса москита
Диагностика заболевания основывается на клинической картине, сборе эпидемиологических данных (пребывание в зонах, опасных по лейшманиозу) и лабораторных анализах.
Проводятся:
- Бактериологическое исследование мазков, взятых из бугорков или язв,
- Микроскопические исследования материала, взятого из язв или (при висцеральной форме) из пункции костного мозга, лимфоузлов, селезенки и окрашенного по Романовскому-Гимзе,
- Серологические исследования крови на содержание антител к лейшманиозу, при высоком титре антител диагноз подтверждается, хотя при заболеваниях иммунной системы (СПИДе) они отсутствуют,
- Серологические методы исследования (РСК, РНГА, РИФ)
- Проводят биопробу методом посева на питательную среду NNN, вследствие чего амастиготы превращаются в промастиготы,
- Другой метод биопробы – заражение золотистых хомячков подкожным или внутрибрюшным методом.
Любая форма болезни опасна для человека вследствие поражения внутренних органов, прежде всего печени и селезенки, которые плохо поддаются лечению.
Последствиями заболевания а могут стать шрамы и рубцы, но возможны и более серьезные, такие как:
- Печеночная недостаточность, отягощенная асцитом и циррозом,
- Анемия в тяжелой форме и ДВС-синдром,
- Почечный амилоидоз,
- Наличие язв на слизистой оболочке пищеварительного тракта,
- Присоединение вторичной инфекции вплоть до тяжелого сепсиса.
Поэтому при малейшем подозрении на лейшманиоз, особенно после посещения эндемичных регионов, необходимо пройти тщательное обследование, а затем системную терапию.
Применяют, как правило, следующие препараты пятивалентной сурьмы (внутривенно или внутримышечно): Пентостам, Глюкантим, Солюсурмин, Амфотерицин В, а при их неэффективности проводится хирургическое вмешательство – спленэктомия (удаление селезенки). Если поражена печень, назначаются гепатопротекторы Гептрал, Эссенциале.
Наряду с указанными выше препаратами, дополнительно назначается прогревание и УФО либо криодеструкция, когда соответствующий участок замораживают с помощью жидкого азота, после чего пораженная ткань отмирает. Если площадь поражения мала, то возможно назначение местного лечения мазями, а также длительный (до 2 месяцев) курс противогрибковых системных препаратов Флуконазол, Итраконазол.
Лечение крайне сложное из-за поражения всех слизистых и разрушения хрящевой ткани, из-за чего даже может искажаться лицо. Применяется системная терапия, описанная выше.
Профилактические меры нужно принимать еще до поездки в эндемичные районы – необходимо провести вакцинацию. Для борьбы с москитами необходимо пользоваться репеллентами, проводить дезинсекцию помещений, использовать одежду, головные уборы и сетки для предотвращения укуса москитов.