Заворот кишок у деток представляет собой физиологическое расстройство, затронувшее поворот тонкой и толстой кишок симптомы которого, чаще всего, проявляются уже у новорожденных и у грудных детей острыми коликами; грудничок, младенец или ребёнок дошкольного возраста наиболее часто страдает расстройствами прохождения через желудочно-кишечный тракт, нередко возникает инвагинация.
Взрослые люди и дети школьного возраста составляют до 25% пациентов, обращающихся к врачу с этой проблемой.
Правилом для этого врождённого порока развития ЖКТ является то, что, чем раньше проявляет заворот кишок у детей симптомы и клинически проявляется, тем более благоприятные результаты интраоперационные и послеоперационный долгосрочный прогноз. Значительное развитие пренатальной диагностики в настоящее время облегчает раннее выявление недуга.
Нормально уложенный кишечник является результатом вращения протонемы (часть кишечника от двенадцатиперстной кишки до средних поперечных колонн) на ранних стадиях эмбрионального развития. Его ось состоит из артерии mesenterica superior и ductus omphaloentericus.
Вращение начинается на четвертой неделе беременности. Протонема вращается вокруг артерии против часовой стрелки от начального сагиттальной положения к положению, известному из общей анатомии. Вращение, расширение и закрепление кишечника происходит в течение первых трех месяцев жизни. Фиксирование кишечника к задней брюшной стенке происходит во время вращения и продолжается после его завершения. При незавершённой фиксация кишечник закреплён на верхних брыжеечных сосудах и имеет тенденцию к вольвулюсу.
После начала вращения кишечника и с удлинением кишечной длины средняя кишка продвигается к пуповине. Через 10 недель внутриутробной жизни кишечные петли возвращаются в брюшную полость, и продолжается вращение и фиксация кишечника. Фиксация дуоденоеюнального изгиба является окончательным в ранней фазе поворота.
Фиксация колонн происходит позже, незадолго до рождения. Поэтому у недоношенных детей частое появление чрезмерной подвижности слепой кишки или высокого её состояния.
Знание эмбриологических законов является существенным фактором для того, чтобы правильно определить заворот кишок у ребенка и его тип. Выбор неправильной хирургической техники может означать не только реоперацию, но и смерть пациента.
В соответствии с фазой, в которой вращение кишечника останавливается, выделяется несколько подгрупп заворота кишок.
Общее деление
- Нонротация.
- Сжатие двенадцатиперстной кишки.
- Врождённый заворот кишок .
- Синдром Ледда.
- Внутренняя грыжа.
- Изолированное высокое состояние слепой кишки.
Наиболее тяжёлой подгруппой с точки зрения ранней диагностики, актуальности операции и последующего качества жизни является врождённый заворот кишок.
Это расстройство в популяции происходит в 0,5-2%. Это, примерно, 1 пациент на 500 родившихся. До 75% случаев этого патологического состояния проявляется в неонатальном периоде, то есть, в течение 6-недельного возраста, ещё у 90% пациентов – в течение первого года жизни.
Клинические признаки
Клинические симптомы (на 100 человек):
Клинические симптомы Количество пациентов
Боль в животе 79
Вздутие живота 52
Рвота с примесью жёлчи/крови 72
Рвота без примеси жёлчи 1
Диарея без примеси 12
Диарея с примесью слизи/крови 7
Запор 3
Анемия 1
Остановка в весе 12
Вздутие живота/сепсис 7
В первую очередь, преобладает такой признак, как боль в животе, сопровождающаяся беспокойством, плачем с последующей рвотой, часто с примесью жёлчи. Боль носит характер колик и наступает приступами. У старших людей, детей школьного возраста боли в животе присутствуют в долгосрочной перспективе, часто являются неоднозначными, носит более давящий характер. Может привести к остановке в весе, потере веса и повышенной заболеваемости при нормальных результатах УЗИ. Рвота у старших пациентов, в основном, девушек, может быть спутана с симптомами анорексии. Вздутие живота характерно для новорожденных и детей младенческого возраста. Эти симптомы возникают вскоре после появления боли в животе.
Особую группу составляют дети с низкой массой тела при рождении: у больных со средней массой тела при рождении 660 г, вздутие часто сочетается с быстро прогрессирующим сепсисом.
Внезапная боль в животе, носящая характер колик, повторная рвота с примесями жёлчи (позднее – крови), обезвоживание с быстрой потерей объёма, и развитие метаболического ацидоза характерны для врождённого заворота. У маленького пациента относительно быстро развивается шоковое состояние из-за сочетания боли и обезвоживания.
Пример клинической картины
Примером может служить случай 2-летней пациентки. Девочка с 12-часовым анамнезом коликообразных болей в животе и рвоты уже во время принятия в больницу была в слабом состоянии, на голове присутствовали многочисленные гематомы, имела место субфебрилия, тахикардия, поверхностное дыхание. При пальпации живота была обнаружена ощутимая масса.
В виду подозрения на черепно-мозговую травму было проведено КТ головного мозга с отрицательным результатом, из-за чего пациентке было показано исследование брюшной полости.
Интраоперационно был обнаружен обширный вольвулюс средней кишки с необходимостью резекции части тонких петель ввиду некроза стенки.
Мама ребёнка при принятии девочки в больницу указала, что девочка всю ночь страдала от боли, которая была столь выразительной, что ребёнок «бился головой о кровать», но к врачу отправились только утром.
Дальнейшие клинические признаки могут включать в себя жидкий стул, как правило, без примесей. Запор может проявляться лишь эпизодически. Анемия является очень редким состоянием, и более характерна для старших пациентов. Длительность клинических симптомов у пациентов варьируется от 6 часов до 16 лет!
Диагностика заболевания
На первом месте находится снимок брюшной полости, дополненный ультразвуковым исследованием. В случае неясных выводов дополняется проход ЖКТ водным контрастным веществом и ирригографическим исследованием (ирригоскопия). Этот метод наиболее часто применяется при внезапной боли в животе с острым и подострым курсом. При хронической боли в области живота прежде всего проводится УЗИ брюшной полости с последующим КТ или МРТ.
Заключение
При возникновении острой боли в животе всегда необходимо проконсультироваться с детским хирургом, в случае необходимости, немедленно начать лечение. При продолжительных болях в животе, когда стандартные тесты не определяют их этиологию, целесообразно дополнить диагностику лапароскопическим обследованием органов брюшной полости.