Терапия при ВИЧ с применением антиретровирусных препаратов

ВИЧ-инфекция стала бичом современного мира. Ежегодно наблюдается прирост ВИЧ-инфицированного населения. Заболевание требует непрерывной фармакотерапии, иначе человека ожидают различные тяжелые оппортунистические инфекции, которые могут необратимо ухудшить состояние здоровья. Проблема терапии болезни является актуальной для общественного здоровья и здравоохранения.

Каждый год предлагаются новые методы, способные замедлить прогрессирование вторичного иммунодефицита. Но до сих пор антиретровирусная терапия при инфицировании ВИЧ является самой эффективной и общепризнанной схемой лечения. Она позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного пациента.

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции

Какая терапия назначается при лечении ВИЧ. Обзор антиретровирусных препаратов для лечения инфекции, их классы, виды, принципы действия. Схема приема лекарств и дозировки. Побочные действия и осложнения. Меры профилактики и действия в аварийной ситуации.Медикаментозная терапия любой болезни должна отвечать нескольким критериям:

  • безопасность в применении,
  • положительный терапевтический эффект превалирует над побочными реакциями,
  • высокоэффективность,
  • доступность для всех слоев населения.

Терапия при наличии ВИЧ-инфекции имеет свои особенности. Она проводится несколькими средствами, а срок лечения — пожизненный. Современный подход к уничтожению вируса предполагает только комбинированное использование трёх и более лекарств, влияющих на разные звенья патогенеза инфекции.

Такая фармакотерапия носит название высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ (упрощенное название — АРТ, АРВТ или антиретровирусная терапия). ВААРТ — самая эффективная терапия при ВИЧ. Ее применение научно обосновано, она дала только положительные результаты по результатам многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Комбинированные принципы терапии иногда называют химиотерапевтическими.

Химиотерапевтический метод элиминации ретровируса получил всеобщее признание среди медицинских работников всего мира. Химиотерапия или АРТ при ВИЧ-инфекции позволяют перевести ВИЧ-инфекцию в статус полностью медикаментозно-контролируемой болезни. Но для этого существует обязательное условие: принимать лекарства нужно строго по индивидуально назначенной схеме, иначе эффективность значительно снижается.

Какая терапия назначается при лечении ВИЧ. Обзор антиретровирусных препаратов для лечения инфекции, их классы, виды, принципы действия. Схема приема лекарств и дозировки. Побочные действия и осложнения. Меры профилактики и действия в аварийной ситуации. Основные принципы фармакологического лечения ВИЧ-инфекции:

1. Максимальное снижение количества вирусных частиц в кровотоке.

Целевым показателем является уменьшение вирионов в десять раз через месяц. Концентрация патогена в крови через шесть месяцев не должна превышать максимально допустимый — 400 копий вируса в одном миллилитре крови. Эффективными считаются препараты, которые не только положительно влияют на концентрацию патогена, но и удерживают полученный результат.

2. Повышение иммунорезистентности организма до оптимального уровня.

Достигается этот эффект только при терапии средствами ретровирусной фармакотерапии, имеющими высокую активность по отношению к ретровирусу. Уничтожая его, медикаменты приостанавливают процесс разрушения лимфоцитарных клеток вирусом. Организм получает возможность восстановить их пул благодаря костномозговому и периферическому кроветворению.

3. Улучшение качества и длительности предстоящей жизни.

Это основная цель, к которой стремятся все методы лечения. Развитие синдрома вторичного иммунодефицита напрямую связано с прогрессированием ретровирусной инфекции. Сильное иммунодефицитное состояние влечет за собой оппортунистические и коинфекции, протекающие с обилием симптоматики и осложнений. Но фармпрепараты позволяют предупредить его возникновение, тем самым ограждая пациента от последствий продолжительного ВИЧ-носительства.

Можно ли заразиться ВИЧ при приеме терапии

Какая терапия назначается при лечении ВИЧ. Обзор антиретровирусных препаратов для лечения инфекции, их классы, виды, принципы действия. Схема приема лекарств и дозировки. Побочные действия и осложнения. Меры профилактики и действия в аварийной ситуации.Возбудитель передается от любого носителя инфекции, поэтому заразиться от партнера, принимающего терапию, возможно. АРТ не подразумевает полное уничтожение вируса, поэтому он постоянно циркулирует в крови зараженного, пусть даже в низких концентрациях.

ВИЧ-инфекцию могут вызвать попадание несколько вирионов патогена в кровоток, поэтому шанс инфицирования существует всегда. Повышается риск у здоровых людей, имеющих снижение иммунной резистентности, когда нарушена сопротивляемость к инфекционным агентам. Чтобы обезопасить себя, нужно четко осознавать и знать, как заражаются ВИЧ, и избегать подобных обстоятельств.

В каких случаях назначается

АРВТАРВТ назначают только по медицинским показаниям в двух случаях:

  • наличие вируса иммунодефицита в организме на любой стадии инфекции,
  • профилактическое использование после контакта с чужими биологическими жидкостями.

АРТ предполагает назначение фармпрепаратов для всех групп инфицированных пациентов независимо от возраста, пола, социального положения и т. д. Основной критерий для ее проведения — наличие установленного диагноза, подтвержденного лабораторно. В эту группу также входят беременные женщины, планирующие семью и желающие иметь здорового ребенка.

Во вторую группу пациентов входят лица, попавшие в различные аварийные ситуации. Лекарства обязательно принимают медицинские работники, контактировавшие с чужой биологической жидкостью. В особую группу риска входят врачи хирургического профиля, у которых контакт с кровью возможен при проведении хирургических манипуляций и вмешательств.

Постконтактные профилактические мероприятия проводятся по специальным протоколам. Сначала производится гигиеническая и антисептическая обработка, а затем назначается медикаментозная терапия по общепринятой схеме АРВТ. В эту группу входят также люди после незащищенного полового сношения и лица, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию.

Недостатки антиретровирусной терапии

Недостатки антиретровирусной терапииНесмотря на высокую эффективность химиотерапии, она все же имеет ряд значимых недостатков, которые неизбежно возникают, начинаясь уже с первых этапов лечения:

  • лечение ВИЧ-инфекции предполагает использование нескольких дорогих лекарств, что обуславливает его дороговизну,
  • строгий режим приема медикаментов,
  • пожизненное проведение АРТ,
  • влияние лекарств АРВТ практически на все системы органов, выраженные диспептические симптомы на ранних этапах проведения лечения,
  • негативные последствия приема фармпрепаратов может привести к состояниям, представляющим опасность для жизни,
  • возможно развитие резистентности вируса из-за геномных мутаций, что требует длительного подбора нового лекарства,
  • лечение требует постоянного лабораторного контроля.

Над решением этих проблем идет активная работа. Так, стоимость АРТ значительно упала за последнее десятилетие, а для нивелирования отрицательного воздействия на организм используется множество препаратов (гепатопротекторы, противорвотные и т.д.)

Коинфекция

При развитии вторичного иммунодефицита возникает снижение иммунной активности и сопротивляемости организма к различным инфекционным инвазиям. В инфектологии данное состояние называется коинфекцией — патологическим состоянием, характеризующимся одновременным поражением несколькими патогенными агентами.

Для ВИЧ-позитивных пациентов типичным является развитие оппортунистических инфекционных болезней:

  • атипичные пневмонии пневмококковой и кандидомикозной этиологии,
  • открытые и закрытые формы туберкулеза,
  • энтеровирусная инфекция и генерализованный сальмонеллез,
  • цитомегаловирусная, герпесвирусная и ВЭБ-инфекция,
  • церебральный токсоплазмоз и различные формы менингоэнцефалитов.

Данные болезни требуют дополнительного назначения лекарств, направленных на уничтожение возбудителя и уменьшение симптомов недуга. Такая терапия называется противоинфекционной. Фармакотерапия сводится к массивной протвомикробной, противогрибковой или противовирусной терапии, подкреплённой иммуномодуляторами и симптоматической терапией (НПВС, анальгетики и т. д.).

Побочные действия

Как и любая медикаментозная терапия, антиретровирусная фармакотерапия имеет свои осложнения и побочные действия. Выраженность побочных эффектов зависит от конкретного препарата, выбранного для проведения АРТ.

Однако существуют распространенные негативные эффекты, характерные для большинства препаратов:

  • симптомы диспепсии и расстройства ЖКТ,
  • нарушение костномозгового кроветворения с развитием панмиелофтиза,
  • индивидуальная непереносимость, а как следствие — реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, в том числе опасные для жизни — синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона,
  • выраженное гепатотоксические и нефротоксические побочные эффекты (нарушение функции печени и почек), способные привести к острой почечно-печеночной недостаточности или цирротическим изменениям стромы печени,
  • нарушение функции поджелудочной железы с манифестацией сахарного диабета или панкреатита,
  • гиперацидотическое состояние — лактататацидоз, характеризующееся скоплением молочной кислоты в тканях и тяжелым неврологическими нарушениями вплоть до комы.

Стоимость

АРВТЦеновая политика в производстве препаратов для АРВТ направлена на максимальное снижение цен и повышении доступности медикаментов для всех пациентов. Большинство препаратов входят в национальный реестр жизненно необходимых препаратов, их назначение для пациента бесплатно, а закупка финансируется Министерством здравоохранения. Однако из-за роста заболеваемости, не всем людям получается назначить лекарства бесплатно из-за недостатка материальных средств.

Стандартная схема терапии импортными препаратами на одного пациента в год составляет до 3 500 $ в год. Но в последнее время активно разрабатываются препараты-дженерики (аналоги), которые не уступают по эффективности, но стоят в разы дешевле. Лечение аналогами колеблется от 500 до 1000 $ в год. В случае появления резистентности вируса к противовирусным лекарствам требуется назначение новых медикаментов, цена на которые может достигать 2 000 $ в год. Для мультирезистентных форм создан новый препарат Ибализумаб. Цена его превышает 100 000 долларов для годового лечения.

Вырабатывание устойчивости к лечению

Проблемой фармакотерапии инфекции является постоянная мутагенная активность вируса. Он способен мутировать, изменяя свой геном, тем самым приобретая совершенно новые характеристики. Это делает его невосприимчивым к лекарству. Кроме того, найдены мутации, которые повышают вирулентность и патогенность вирусной частицы. Мутирование может происходить несколькими способами: случайное нарушение генома во время естественного деления вириона или явления рекомбинации между двумя вирусными частицами.

При резистентности к одному или двум медикаментам заболевание называется «ВИЧ-инфекция, резистентная к терапии». В случае устойчивости к большинству фармпрепаратов, используемых для АРВТ, ВИЧ-инфекция считается мультирезистентной и требует кардинально отличающегося подхода к лечению.

Классы препаратов антиретровирусной терапии

Антиретровирусные препараты (АРВП) классифицируются по ведущему механизму действия, влияющему на вирусную частицу. Все они оказывают только противовирусный эффект, то есть относятся к противовирусным лекарствам.

Основные фармакологические группы АРВП:

  • нуклеозидные (НИОТ) и ненуклеозидные (ННИОТ) ингибиторы обратной транскриптазы,
  • лекарства, ингибирующие протеазы,
  • ингибиторы проникновения (блокаторы рецепторов или слияния),
  • медикаменты, ингибирующие слияние.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции проводится теми же группами препаратов. Разница заключается лишь в продолжительности фармакотерапии.

Нуклеозидные ингибиторы

ЗидовудинЭта группа медикаментов необратимо блокирует специфический фермент вируса, непосредственно участвующий в репликации вируса. Фермент транскриптаза обеспечивает синтез вирусной ДНК из другой молекулы — РНК. При отсутствии этого фермента нарушается естественный процесс деления патогена и становится невозможной копирование генетической информации. Лекарства данной группы встраиваются в структуру фермента, изменяя его конфигурацию.

Основные представители:

  • Зидовудин,
  • Ламивудин,
  • Ставудин,
  • Зальцитабин.

Препараты выпускаются как в виде одного действующего вещества, так и в комбинации 2-ух лекарств (например, зидовудин вместе с ламивудином). На фармацевтическом рынке присутствует около 30 препаратов, включая дженерики и аналоги. Фармакотерапия нуклеозидами переносится относительно хорошо, но есть вероятность развития поздних побочных эффектов в виде нарушения нормального кроветворения и лактатацидоза.

Ненуклеозидные ингибиторы

РилпивиринМеханизм воздействия на вирус соответствует нуклеозидным лекарствам: ненуклеозидные фармпрепараты блокируют обратную транскриптазу и нарушают репликативные циклы возбудителя. Разница состоит лишь в химическом строении самого действующего вещества.

К ненуклеозидам относятся Неврипарин, Делавирдин, Этравирин, Рилпивирин. Делавирдин не зарегистрирован на территории РФ и применяется только в других государствах. Препараты могут использоваться совместно с любым другим классом АРВП. Самой распространенной комбинацией считается сочетание с препаратами нуклеозидного ряда.

Начало фармакотерапии может сопровождаться постоянной тошнотой и расстройством функции желудочно-кишечного тракта. У 15% пациентов наблюдаются аллергические реакции на лекарства, из-за чего ненуклеозиды исключают из схемы лечения.

Ингибиторы протеазы и интегразы

Протеаза — специальная белковая молекула с ферментативной активностью, которая участвует в правильной сборке вирионов. Она придает правильную форму протеинам вируса, а затем они образуют белки зрелой вирусной частицы.

ЭлвитегравирБез протеазы снижается вирулентность ВИЧ, и вирион становится не способным заражать новые клетки. Блокаторы этого фермента представлены множеством фармпрепаратов (Ампренавир, Ритонавир, Саквинавир и другие). Медикаменты хорошо переносятся и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Интеграза тоже является ферментной молекулой. Она участвует во внедрении генома ВИЧ в генетический материал клетки хозяина. Ингибиторы интегразы нарушают этот процесс, защищая клетки от инфицирования.

Основные медикаменты, используемые для ингибирования ферментной системы:

  • Долутегравир,
  • Элвитегравир,
  • Ралтегравир.

К сожалению, несмотря на перспективность этих групп препаратов, вирус быстро вырабатывает резистентность к ним из-за частых мутаций. Это требует постоянного поиска новых химических форм лекарства, что всегда связано с большими затратами на научно-практические исследования.

Ингибиторы рецепторов и слияния

МарвирокБлокаторы слияния (Энфувиртид) влияют на заключительную стадию проникновения патогенного агента в клетку, нарушая пространственную структуру белка, ответственного за инвазию. Основной проблемой данного класса стала мутационная резистентность вируса к лекарствам. Некоторые лекарства из этой группы имеют только инъекционный способ применения, что доставляет неудобства пациентам и может послужить причиной развития местных осложнений.

Ингибиторы рецепторов (Марвирок) влияют на рецепторы клеток хозяина, которые взаимодействуют с вирионом. Лекарства изменяют их структуру и форму, нарушая присоединение антигенов вируса к клетке. Это делает невозможным весь последующий каскад реакций, приводящих к инфицированию. Марвирок с осторожностью назначают пациентам, имеющим в анамнезе болезни сердечно-сосудистой системы. Препарат может вызвать инфаркт миокарда у предрасположенных лиц.

Схемы лечения

Согласно современным клиническим протоколам не рекомендовано использование монотерапии и битерапии. Назначение только одного или двух препаратов эффективно только в 10% случаев, а вероятность развития резистентности крайне высока. Следует назначать не менее трех препаратов, учитывая исходное здоровье пациентов, наличие устойчивости к противовирусным медикаментам и противопоказания со стороны различных систем органов. А вот от стадии заболевания схемы терапии практически не зависят.

Схемы лечения разрабатываются врачом-инфекционистом после полного клинико-лабораторного исследования. Способ приема для большинства препаратов пероральный. Таблетки запивают только чистой питьевой водой и принимают в одно и то же время. Запрещен пропуск приема медикаментов и отклонение от назначенной дозировки в большую или меньшую сторону.

Существуют комбинации лекарств, используемые в первую очередь. К ним относятся следующие:

  • два нуклеозидных фармпрепарата в сочетании с ингибатором интегразы,
  • два нуклеозидных блокатора и ненуклеозидное средство,
  • два нуклеозидных ингибитора и один блокатор протеазы.

Все остальные схемы являются дополнительными и назначаются при резистентном течении ВИЧ-инфекции или при наличии индивидуальных противопоказаний. Также не рекомендуется одновременное применение Эфавиренза и Невирапина из-за высокой токсичности.

Лечение при беременности

Схемы ВААРТ для беременных женщинКаждая ВИЧ-положительная пациентка, желающая забеременеть или уже беременная женщина должна лечить свое заболевание и принимать лекарства для АРВТ. При соблюдении всех рекомендаций лечащего доктора шанс внутриутробного инфицирования ребенка составляет менее 3%.

Схемы ВААРТ для беременных женщин составляют исходя из эффективности, которая сочетается с минимальным негативным воздействием на организм матери и плода. Так, эфавиренз используется у беременных крайне редко и только по жизненным показаниям.

У препарата имеется тератогенный эффект, способный повлиять на нормальное внутриутробное развитие плода. В случае непереносимости какого-либо фармпрепарата его немедленно заменяют на другой. АРТ у беременных проводится под тщательным лабораторным контролем и динамическим наблюдением медицинского персонала.

Генная терапия, что это такое

Генная терапия при ВИЧ-инфекции разработана относительно недавно, но уже широко внедрилась в клиническую практику из-за высокой эффективности. Единственный ограничивающий фактор — высокая себестоимость.

Сущность метода заключается в изменении структуры поверхностных генов лимфоцитов класса CCR5, которые ответственны за прикрепление к иммунным клеткам вируса. Для этого предварительно кровь пациента забирают на исследование, а иммунные клетки модифицируют при помощи генной инженерии и молекулярных трансформаций. В результате этого полностью изменяется генетический аппарат лимфоцита, меняется конфигурация поверхностных рецепторов и клетка становится невосприимчивой к вирусной инвазии.

Полученные многомиллионные образцы модифицированных клеток вводят в кровоток пациента, после чего в организме запускается каскад трансформации остальных клеток, изменяющий антигенную структуру оставшихся лимфоцитов. Вирус теряет свою мишень, и не имея возможности дублировать свой генетический материал, погибает. Подобного эффекта можно добиться и при пересадке костного мозга от пациентов, которые имеют особую аномалию — полное отсутствие поверхностных лимфоцитарных антигенов класса CCR5.

Преимущества и недостатки

Метод признан всеми международными ассоциациями.

генно-молекулярная терапияСейчас генно-молекулярная терапия находится на стадии активного изучения, но уже определены основные преимущества такого лечения:

  • отсутствие распространенных побочных эффектов, характерных для классической АРВТ,
  • маленький список противопоказаний,
  • высокоэффективность — вирусная нагрузка снижается в течение короткого промежутка времени,
  • возбудитель не способен вырабатывать резистентность к данному виду лечения,
  • предполагается полная невосприимчивость к вирусу иммунодефицита после трансформации всех лимфоцитарных клеток.

Однако такой перспективный метод тоже имеет ряд недостатков:

  • необходимость подготовки высоко специализированных работников в сфере генно-молекулярной инженерии, генетики и инфектологии,
  • для проведения данного лечения требуется специальное оборудование,
  • первые два фактора и обуславливают огромную себестоимость метода лечения, что делает его недоступным для широких слоев населения,
  • к сожалению, некоторые подтипы вируса могут использовать альтернативные методы проникновения в организм.

Недостаточная изученность методики ставит перед медициной два основных вопроса. Неизвестно, какова продолжительность существования трансформированных клеток и к каким последствиям может привести их нахождение в организме.

Препараты при аварийной ситуации

Нередко возникает аварийная ситуация при контакте с ВИЧ-позитивным человеком. Контактировавшему человеку необходимо оказать экстренную медицинскую помощь, направленную на элиминацию попавшего в организм вируса.

Медработник, попавший в такую ситуацию, обязан действовать по специальным протоколам, а после записать обстоятельства случившегося в журнал экстренных ситуаций. Для всех лиц мероприятия постконтактной профилактики заключаются в обильном промывании под проточной водой раневой поверхности и использовании антисептических средств. После того как оказана первая медицинская помощь, назначается обязательный месячный курс АРТ и лабораторный контроль излеченности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: