Характеристика и виды хирургической инфекции
Термином «хирургическая инфекция» определяется тип, обычно, гнойной инфекции, которая вызывается проникновением патологического микроорганизма в ткани, часто без хирургических методов не может быть излечена. Это, прежде всего относится именно к гнойной инфекции.
Причины развития абсцесса
В качестве основных факторов, которые оказывают влияние на ход развития инфекции служат следующие факторы:
Инфекционные агенты
Местная хирургическая инфекция может возникнуть вследствие воздействия множества различных патогенных микроорганизмов, в том числе, потенциально патогенных, активность и негативные последствия которых с развитием хирургии повышаются. Входными воротами для проникновения инфекций, в этом случае, является непосредственно, хирургическое вмешательство. В основном это связано с тем, что:
- Хирургия приступает к всё более сложной и требовательной работе, и становится всё более инвазивной (длительная операция, трансплантация, имплантация, обширные раны, решение сложных пороков развития).
- Прогресс в медицине привёл к широкому применению иммунодепрессантов, антибиотиков и химиотерапии.
- Хирургия двигается в направлении всё более и более сложных операций, которые часто показаны пожилым пациентам.
- Важную роль играют масштабы развития общества с участием миграции пациентов, болезней цивилизации, развитием транспорта, автомобилестроения и увеличения несчастных случаев на производстве.
Восприимчивость конкретного человека
Восприимчивость человека определяется, как нарушение естественного иммунитета организма по разным причинам, которые могут быть представлены обширными онкологическими заболеваниями, диабетом и многими другими факторами.
Закрытое пространство
Кроме закрытого пространства ассоциированным негативным фактором, влияющим на частоту возникновения воспалительного процесса в хирургии, является и ткань с нарушением жизнеспособности. Острая гнойная хирургическая инфекция, в таком случае, быстро растёт, особенно, в области недостаточной перфузии, или в естественных полостях человеческого тела с узким выходом (аппендикс, жёлчный пузырь, мочевая система); распространению инфекции в хирургической ране поддерживается и посторонними веществами (камни, швы, паразиты).
Распространение хирургических инфекций и инфекции в хирургии
Хирургическая инфекция острая и хроническая может распространяться:
- Распространение воспаления через лимфатические пути является специфическим для стрептококковой и стафилококковой инфекции, имеет выразительные и характерные симптомы и на поверхности тела, сопровождается отёком локальных лимфатических узлов.
- Распространение микроорганизмов гематогенным путём, что приводит к образованию, так называемых, инфекционных отдалённых метастаз.
- «Per continuitatem», как поверхностная инфекция:
- Флегмона – плоское распространение микроорганизмов в подкожной соединительной ткани.
- Абсцесс – заполненные гноем полости, ограниченные гнойной мембраной.
- Эмпиема – скопление гноя в предварительно сформированной полости человеческого тела (эмпиема жёлчного пузыря, эмпиема грудной клетки). Специфической формой этой группы инфицирования является некротическая инфекция, которая распространяется через анатомически определённые структуры, например, некротический фасциит.
Классификация хирургической инфекции
Хирургические инфекции можно разделить на 2 типа:
- Острая хирургическая инфекция.
- Хроническая хирургическая инфекция (или хроническая специфическая хирургическая инфекция).
Эти 2 типа отличаются длительность течения и яркостью проявлений клинической картины.
Поверхностные инфекции в месте хирургического вмешательства
- Заражение происходит через 30 дней после операции.
- Инфекция затрагивает только часть кожу и подкожную клетчатку.
- Присутствуют гнойные выделения из поверхностного разреза.
- Присутствует, по меньшей мере, один из симптомов инфекции: боль, чувствительность, локализованный отёк, покраснение, повышение температуры кожи вокруг раны.
Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства
- Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
- Инфекция затрагивает глубокие мягкие ткани.
- Присутствуют гнойные выделения из глубокого разреза, но не из области органа.
- Присутствует, крайней мере, один из следующих признаков: температура около 38°C, локализованная боль (под давлением), чувствительность.
Инфекция органа/полости в месте хирургического вмешательства
- Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
- Инфекция затрагивает любые другие анатомические части, чем те, которые были открыта во время хирургического вмешательства, или тех, с которыми проводились манипуляции.
- Присутствие гнойных выделений из дрена, который находится в теле/органе.
- Абсцесс или другие признаки инфекции органа/полости, которое было обнаружено в ходе прямого исследования, во время повторной операции, гистологического или радиологического обследования.
Виды
Ранние послеоперационные инфекции
Любая хирургическая рана загрязняется до определённой степени. В зависимости от степени загрязнения в хирургии раны оцениваются, как:
- Чистые раны, где есть мало рисков на развитие экзогенного или эндогенного загрязнения – послеоперационная грыжа, операция варикозного расширения вен и т.д.
- Относительно чистые (загрязнённые) раны – характеризуются, в основном, эндогенными загрязнениями (состояния после операций жёлчного пузыря, аппендикса, без видимого воспаления этих органов).
- Загрязнённые раны – где присутствуют условия для исходной загрязнённости, в основном, содержимым (операции на неподготовленном кишечнике, мочевыводящих путях).
- Инфицированные или сильно загрязнённые раны, которые первоначально поражены обширной инфекцией (перитонит, торакальная эмпиема, абсцессы).
Поздние хирургические инфекции
Инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, флебит, пролежни, инфекции имплантантов.
Фурункул
Фурункул – это поражение инфекцией волосяного фолликула; может проявляться в виде одного места, но и иметь обширную локализацию.
Карбункул
Карбункул представляет собой комбинацию из нескольких абсцессов под кожей.
Гидраденит
Речь идёт о воспаление потовых желез в подмышечных впадинах, в паху или перианальной области.
Рожа
Рожа является стрептококковым заболеванием кожи с типичными местными и соматическими жалобами.
Эризипелоид
Это – инфекционное заболевание Erysipelothrix rhusopathiae, характерное передачей при обработке свежего мяса, особенно, свинины.
Клостридиевая инфекция
Самой известной и наиболее опасной из этой группы является инфекция столбняка, но есть и много других клостридиевых инфекций, которые вызывают, в частности, флегмоны.
Панариций
Чаще всего, речь идёт о стафилококковой инфекции в пальцах и ладони.
Паранихия
Паранихия представляет собой инфекцию возле ногтевого ложа.
Признаки хирургических инфекций
Признаки хирургических инфекций, в дополнение к хорошо известным симптомам, таким, как: рубор и тумор, характерны и местными симптомами вследствие воздействия в определённых локализациях. Общие симптомы включают признаки воздействия инфекционных агентов и недостаточного заживления раны. В ране вследствие инфекции возникают воспаления, которые являются патологическими связками инфекционных отложений. Кроме того, любая инфекция подавляет сопротивляемость организма к другим инфекциям, так как, фактически, действует иммунодепрессивно. Системным симптомом комплексной инфекции является сепсис и, как следствие, септический шок.
Диагностика
Диагностика хирургических инфекций руководствуется следующими критериями:
- Клинические признаками, которые всегда зависят от тяжести состояния. Они представлены общей слабостью человека, усталостью, лихорадкой, ознобом, чувством жажды, мышечными и суставными болями, психическими изменениями, апатией, а также агрессией и полным истощением.
- Результатами изображающих методов, таких, как: рентгенограмма, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы, диагностическая пункция.
- Результаты диагностических операций. Диагностическая операция является в настоящее время редко используемым диагностическим методом в хирургии и рекомендуется только в неопределённых и экстренных случаях.
- Гистологическими и патолого-анатомическоми исследованиями, а также традиционной биопсией.
- Результатами лабораторных исследований:
- гематологического – изменения в белых компонентах крови (не только лейкоцитоз, но также лейкопения и тромбоцитопения);
- биохимического – в основном, исследования белков острой фазы – С-реактивного белка, иммуноглобулинов, изменения минералограммы, функции печени;
- микробиологического – наиболее точно на основе изучения культуры;
- серологического и иммунологического – эти тесты редко используются в хирургии и, в частности, при отдельных сложных и редких инфекциях;
- радиоиммуноанализ – предназначен для специфической идентификации конкретных медиаторов.
Лечение хирургических инфекций
Хирургическое лечение может быть:
Хирургическое
Удаление, при котором применяется известное правило «ubi pus ibi evacua» (удаление гноя).
Антимикробная химиотерапия и антибактериальная терапия
Эти способы являются следующими методами лечения хирургических абсцессов, всегда представляя собой часть хирургического лечения. Метод руководствуется наличием лекарств, толерантностью пациента к препаратам и резистентностью патогенных микроорганизмов.
При выборе химиотерапии или антибактериального препарата важно учитывать способность проникновения антибиотиков в различные типы ткани.
Антибиотики подразделяются на бактерицидные и бактериостатические, но при лечении хирургических инфекций, в первую очередь, выбор останавливается на бактерицидных антибиотиках. Правильное лечение антибиотиками должно быть скорректировано в соответствии с MIC – minimal inhibition concentration (минимальной концентрацией ингибирования), что является самой низкой концентрацией антибиотиков, действующих на соответствующий тип патогенного микроорганизма.
При лечении антибиотиками всегда нужно помнить о возможной токсичности различных компонентов препарата и их аффинитивность к различным тканям организма, что, фактически, определяет путь введения антибиотиков.
При антибиотической терапии следует особо обратить внимание на дозировку у детей и при нарушении функции почек – при сниженной экскреции антибиотик и его производные накапливаются в организме. Существуют специальные правила, регулирующие применение антибиотиков во время беременности.
В дальнейшем важно взаимодействие антибиотиков.
Антибиотическая профилактика, особенно, важно для того, чтобы предотвратить воспаление в хирургической ране. Она может быть одноразовой, но и введённой в несколько этапов, в разное время до операции.
Иммунотерапия
Наиболее показательным примером такого лечения является профилактика и лечение столбняка, но у других хирургических инфекций этот метод не применяется, такая терапия неэффективна. Помимо специфической иммунотерапии, является предпочтительным поддерживать врождённый иммунитет, обеспечивая питание тканей кислородом, приём витамина C в качестве ликвидатора избыточных радикалов кислорода и других вспомогательных веществ.
Фармакотерапия
Приём обезболивающих лекарств, антикоагулянтов, препаратов для поддержания циркуляции. Применение кортикостероидов остаётся спорным, их положительный эффект чётко не доказан.
Другие варианты лечения:
- Физическая отдых, общий и локальный.
- Местное применение тепла ускоряет созревание воспаления.
- Холод уменьшает боль и замедляет развитие воспаления.
- Гипербарическая оксигенация – подходит для анаэробной инфекции.
- Местное антисептическое действие.
Этиология
Повреждение кожи изменяет её способность действовать, как антибактериальный барьер. Баланс, который существует между микроорганизмами, защитными силами человека и окружающей средой, разрушается и могут возникнуть кожные воспаления. Потеря равновесия между микроорганизмами, защитными силами организма и окружающей среды возникает в том случае, если присутствует слишком высокая доза бактерий, либо защитные силы организма нарушены недоеданием или использованием определённых видов фармацевтических препаратов. Другими важными факторами являются уровень загрязнения и вирулентности микроорганизма. Непосредственно, развитию хирургического воспаления предшествует микробное загрязнение конкретного участка тела.
Было количественно подтверждено, что риск заражения значительно возрастает, когда происходит загрязнение раны более 105 микроорганизмами на 1 г ткани. Доза загрязняющих микроорганизмов, необходимых для заражения, может быть значительно ниже, если присутствует чужеродный микроорганизм, например, 100стафилококков на 1 г ткани, прикасающейся к швам. Микроорганизмы, вызывающие хирургические инфекции, представлены, в основном, грамположительными кокками, преимущественно, происходящими из кожи человека. Заражение могут вызывать и другие микроорганизмы, в том числе, комменсалами. Практически, каждый микроорганизм имеет потенциал для того, чтобы вызвать абсцесс, когда возникает дисбаланс между количеством бактерий и защитными силами организма.
Наиболее распространёнными изолированными микроорганизмами, вызывающими хирургические инфекции, включают:
- золотистый стафилококк;
- коагулазонегативный стафилококк;
- энтерококк;
- кишечную палочку;
- синегнойную палочку;
- энтеробактерию и др.
Внешние источники микроорганизмов, вызывающих заражение, включают в себя:
- хирургический персонал;
- окружающую среду операционных залов;
- оборудование и материалы, доставленные в стерильное поле во время операции.
Количество микроорганизмов, загрязняющих рану, непосредственно связана с заболеваемостью.
Сопротивление человеческого организма зависит от его клинического состояния перед операцией.
Увеличение риска заражения, кроме колонизации микроорганизмов и ослабления иммунного ответа, зависит также от следующих факторов:
- возраст;
- состояние питания (недостаточное питание);
- сахарный диабет;
- курение;
- ожирение;
- большее количество первичных диагнозов;
- регулярное использование стероидов;
- сосуществующая инфекция в удалённом месте тела;
- длительность предоперационной госпитализации.
Взгляд на внутрибольничные инфекции у хирургических больных
Этиопатогенез всё чаще подвергается воздействию широкого спектра микроорганизмов. Они способны выразить свою инфекционную активность в изменившихся условиях макроорганизмов и при иммуносупрессии.
Во многих случаях инфекционный процесс возникает вследствие синергетического действия нескольких микроорганизмов, которые отражаются в этом комплексе, как патогенные. Для объяснения микробного синергизма было предложено несколько гипотез. Если к этому явлению доходит в смешанной аэробной и анаэробной флоре, оно может быть инициировано взаимной защитой от фагоцитоза и внутриклеточного уничтожения микроорганизмов, производством основных факторов роста и снижения уровня окислительно-восстановительного потенциала в тканях. В этой ситуации физические условия предпочтительны для репликации и вторжения компонентов анаэробной инфекции.
Профилактика
Методы снижения заболеваемости можно разделить на:
- Предоперационные.
- Интраоперационные.
- Послеоперационные.
Предоперационная профилактика
- Самая короткая госпитализация перед операцией.
- Дооперационный антисептический душ уменьшает микробную колонизацию кожи до 9 раз, для достижения максимальной антимикробной активности рекомендуется душ несколько раз повторить.
- При запланированных вмешательствах требуется лечение различных других инфекций.
- Предоперационное бритьё хирургического участка бритвой связано со значительно более высоким риском инфицирования, чем при бритье с помощью ножниц или депиляционных средств. Результаты некоторых исследований даже предполагают возможность от удаления волос при определённых обстоятельствах полностью отказаться. Повышенный риск развития раневой инфекции объясняется микроскопическими ранками кожи, в которых микроорганизмы могут оседать и размножаться.
- Антибиотическая профилактика предполагает применение определённых антибактериальных препаратов для снижения заболеваемости. Цель такой терапии состоит в том, чтобы достичь и поддерживать эффективную концентрацию выбранного антибиотика в тканях операционного поля в течение всей процедуры и в период сразу после. Следует принять во внимание, что использование антибактериальной профилактики не является заменой для асептических условий и адекватной подготовки больного.
Интраоперационная профилактика
- Необходимо использовать все меры асептики и барьерные методы ухода.
- Члены хирургической бригады, которые имеют непосредственный контакт со стерильным операционным полем или стерильными инструментами и материалами, используемыми в хирургической области, перед операцией должны провести дезинфекцию рук, надеть стерильный халат и перчатки.
- Хирургическая бригада, в том числе, анестезиолог, должна при входе в операционную комнату надеть маску, которая полностью закрывает рот и нос, иметь её на лице на протяжении всей операции, хирургические шапочки должны покрывать весь волосяной покров.
- Хирургические халаты должны соответствовать действующему законодательству (предотвращать проникновение жидкостей и микроорганизмов). Если экономическая ситуация медицинского устройства позволяет, очень выгодно использовать одноразовые халаты и маски.
- Важна правильная подготовка кожи пациента в операционной комнате, особенно, соблюдение времени экспозиции дезинфицирующего средства и начало операции только после его высыхания. Антисептик наносится кругами, начиная с предусматриваемого надреза.
Послеоперационная профилактика
- Разрез, который был первично закрыт, необходимо покрыть стерильной повязкой, которая должна присутствовать на ране в течение 24 до 48 часов после операции.
- Важно придерживаться принципов антисептики при перевязке и при любом контакте с хирургическим участком.
- При перевязке следует использовать стерильные материалы и инструменты.
- При выписке больного домой, необходимо его самого и членов его семьи проинформировать о правильном уходе за раной, симптомах инфекции и необходимости немедленно сообщать о таких признаках.