Существует несколько различных классификаций пневмонии у детей. Все зависит от таких факторов, как локализация, стадия, течение и других. Важно также разделять воспаления легких по такому критерию, как возбудитель, поскольку клиническая картина, диагностика и лечение в основном зависят именно от причины болезни.
Какие воспаления легких бывают
- вирусные,
- бактериальные,
- грибковые,
- вызванные простейшими,
- паразитарные,
- смешанные.
Этиология приведена по «Рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (Россия).
По видам Международной классификации болезней (код по МКБ-10 J12-J18) выделяют:
- вирусные,
- бактериальные,
- вызванные:
- Streptococcus pneumoniae,
- Haemophilus influenzae,
- при болезнях, классифицированных в других рубриках,
- без уточнения возбудителя.
Вам будет интересно!
Симптомы, клиника и особенности протекания пневмонии у ребенка, в зависимости от вида заболевания, читайте в данной статье.
Вирусная
Очень часто дети страдают воспалением легких вирусной этиологии. Клиническое течение болезни разное, так как лечение и прогноз. В большинстве случае они имеют мягкий характер, не нарушая общее состояния ребенка.
Но так как для большинства вирусных заболеваний не существует этиологической терапии, лечение данной патологии симптоматическое. Среди возбудителей различают вирусы:
- гриппа,
- ОРВИ,
- «детские инфекции» (корь, краснуха, ветряная оспа и другие).
Бактериальная
Существует и другой вариант патогенеза пневмонии: на фоне респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей, истощенный организм ребенка не может полностью защищать себя от микроорганизмов, поэтому к существующей болезни присоединяется бактериальная микрофлора.
Клиника, диагностика, лечение и прогноз зависят от состояния иммунной защиты ребенка, причин возникновения и развития.
Существует дополнительная классификация по этим параметрам, которая имеет значение в тактике лечения маленького пациента:
- типичная,
- атипичная,
- аспирационная,
- госпитальная.
Рассмотрим эти виды подробнее.
Типичная
Самая распространенная форма патологии. Различают семь классических возбудителей бактериальной пневмонии:
- пневмококк,
- стафилококк.
Стафилококковая пневмония отличается от прочих, прежде всего, высоким риском легочных осложнений, имеющих деструктивный характер. Именно поэтому при данном воспалении проводится интенсивная терапия антибиотиками и деинтоксикация,
- стрептококк.
Стрептококк в носу и горле, выявленный посредством лабораторных исследований, не всегда приводит к пневмонии. Воспаление легких является ранним осложнением стрептококковой инфекции, проявляющейся, как правило, на 5-й день основного заболевания. Таким образом, стрептококк влияет на развитие гнойных воспалений в легких.
В пораженных альвеолах нарушается газообмен, что ведет к дефициту кислорода в других органах. У ребенка заметны признаки интоксикации, вялость, кашель с одышкой, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов,
- клебсиелла,
- синегнойная палочка,
- гемофильная палочка,
- эшерихия.
У этих инфекций острое начало и похожие симптомы. Распознать микроорганизм-возбудитель смогут только специальные лабораторные исследования.
Клебсиелла в кале у грудничка является нормальным явлением. В кале ее содержание не должно превышать 150 клеток. Норму содержания клеток покажет лабораторный анализ кала.
Клебсиелла в моче свидетельствует о наличии очага воспаления в почках, мочевом пузыре. Бактерии также могут попасть в мочу при несоблюдении гигиены и нарушении процедуры сбора. Поэтому бакпосев мочи на наличие в ней клебсиеллы необходимо сдавать согласно правилам сбора анализов.
Воспаление легких является тем осложнением, которое следует за недолеченной или поздно диагностированной клебсиеллой. Этот вид пневмонии, как правило, является внутрибольничным (в 5-10% случаев) и редко домашним (в 1-2% случаев).
По мнению педиатра Е.О. Комаровского, клебсиелла «не представляет никакой угрозы ребенку и не нужно принимать никакие антибиотики». Тем не менее, общепринятое мнение противоречит высказываниям известного доктора, и антибактериальная терапия назначается.
Атипичная
Она отличается тем, что возбудители имеют необычную форму, а само заболевание – нетипичное течение. Такая патология намного сложнее, ведь классические методы исследования не всегда распознают непривычную болезнь, что оттягивает начало терапии.
Среди подвидов различаются:
- микроплазменная,
- хламидийная атипичную,
- орнитоз,
- легионеллез и другие виды.
Микоплазма и хламидия являются наиболее распространенными возбудителями атипичной пневмонии. Микоплазменный вид пневмонии диагностируется обычно у детей и подростков и является преимущественно внебольничной. Пик случаев воспалений приходится на осень-зиму и связан с ослаблением защитных сил организма в холодное время года.
Хламидийный вид пневмонии выявляется в 5-15% случаев внебольничных пневмоний. Половина взрослых и до 7% детей являются бессимптомными носителями бактерий рода Chlamydia в носоглотке, из-за чего высока вероятность передачи микроба воздушно-капельным путем. Заражение новорожденных хламидийной пневмонией происходит от матерей, имеющих в анамнезе урогенитальный хламидиоз.
Аспирационная
Возможны два варианта развития такой пневмонии. В первом случае в дыхательные пути ребенка попадает слизь или другие биологические жидкости, в которых находился микроб, который в дальнейшем станет причиной развития пневмонии.
Во втором – в легкие попадает желудочное содержание (например, при рвоте) и разрушает ткань органов. На этом фоне условно-патогенная микрофлора станет более агрессивной и также стимулирует развитие воспаления.
Грибковая
Тяжёлый вид пневмоний, возникающих на фоне резко сниженных защитных сил иммунной системы, а также неправильной антибиотикотерапии.
Основными агентами считаются грибки рода Candida и Aspergillus. Такие инфекции называют оппортунистическими – их возбудитель всегда присутствует в организме человека, но только при иммунных нарушениях оказывает агрессивное действие на организм.
Вызванная простейшими
Факторы развития такие же, как и при грибковых пневмониях. Представителями являются токсоплазма, пневмоциста и другие.
Паразитарная
Среди легочных гельминтов у детей встречаются:
- аскариды,
- эхинококки,
- цепни и другие.
Кроме непосредственного поражения ткани легких, может возникнут эозинофильная пневмония, связанная с паразитами. Эти клетки реагируют на данных возбудителей и чрезмерно накапливаются в легких.
Течение болезни
По характеру течения различают 3 вида пневмонии:
- острая (инкубационный период 3-10 дней, а длительность до 6 недель).
Клинические рекомендации при острой форме включают в себя синдромы:- общей интоксикации (острая пневмония у детей проявится лихорадкой, отсутствием аппетита, возбужденностью (или апатией), бледностью кожи, тахикардией),
- катаральных явлений (обычно влажный кашель),
- поражения легких (одышка (чаще у детей младшего возраста), укороченный легочный звук, изменение дыхания, при нетипичной форме – рассеянные мелкопузырчатые хрипы, диагностируемые при перкуссии и аускультации),
- гематологических сдвигов (лейкоцитоз или гиперцитоз (30-40•10(в 9-й степени) /л (при возбудителе Chl. trachomatis), СОЭ до 20 мм/ч и выше),
- рентгенологических изменений (по определению Всемирной организации здравоохранения обязательным критерием диагноза является наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме),
- затяжная (более 6 недель),
- хроническая (неразрешившаяся острая пневмония более 6-8 недель).
Характер течения болезни у детей разного возраста зависит от возбудителя, факторов, способствующих развитию патологии, и реактивности организма.
У детей после 4 лет система органов дыхание приближается к таковой у взрослых. У детей младшего возраста – анатомия иная, что грозит быстрым распространением инфекции по всей поверхности легких.
У детей до трех лет ввиду недостаточно развитого иммунитета клиническая картина выглядит намного ярче. Поэтому острые пневмонии у малышей раннего возраста выражаются яснее и протекают стремительнее. Это связано с тем, что на любое воспаление откликаются все факторы защиты.
В организме ребенка до 6 месяцев остаются материнские иммуноглобулины, поэтому не все возбудители могут привести к инфекции. Основным возбудителем у детей 6 мес-6 лет является Str. pneumoniae (пневмококк), реже H. influenzae, у детей старшего возраста (7-18 лет) пневмококк.
Условия инфицирования легких
По условиям возникновения пневмонии разделяются на:
- внебольничные или домашние. Это самый частый вид заболевания. Внебольничная развивается при обычных домашних условиях.
- внутрибольничные или нозокомиальные (госпитальные). Они развиваются спустя 48-72 часа пребывания в больнице (в сочетании с подтверждающими инфекционную природу данными, например, лейкоцитозом) или в течение двух суток после выписки из стационара.
Нозокомиальная считается тяжелым видом пневмонии. Те микроорганизмы, которые способны вызвать болезнь в условиях стационара, очень стойкие к любым видам антибиотиков. Поскольку в больнице проводят влажную уборку с использованием специальных дезинфицирующих средств, «выжившие» после подобной обработки бактерии практически нечувствительны к разным видам лечения.
Возбудителями являются:- Pseudomonas Aeruginosa,
- Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter,
- S. Maltophilia,
- S. Aureus,
- Aspergillus Fumigatus.
- вентиляционные. Механизм заболевания связан с применением ИВЛ (искусственной вентиляции легких) при критических состояниях ребенка. Они бывают ранние (до 5 суток) и поздние (больше 5 суток).
- пневмонии при иммунодефицитах. Связанны с врожденными или приобретенными иммунодефицитами любых звеньев (гуморальный либо клеточный) или же их комбинацией.
Вызывается, как правило, пневмоцистами и кандидами. В случае гуморального иммунодефицита – пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.
У новорожденных различают:
- врожденное (внутриутробное), которое развилось не позже, чем через 72 часа после рождения малыша,
- приобретенное (постнатальное) воспаление легких, которое подразделяется на:
- внутрибольничное,
- госпитальное.
Классификация по локализации
Процесс может поражать любой сегмент, долю и легкое в целом. От этого зависит тяжесть болезни и подходы к лечению. Существуют:
- односторонняя,
- двухсторонняя (может быть правосторонняя и левосторонняя).
Двусторонее воспаление легких обычно вызывается бактериями повышенной патогенности типа Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) и С. pneumoniae. Сниженный местный и общий иммунитеты являются факторами, значительно влияющими на развитие и течение заболевания.
Диагноз «двухстороняя пневмония» ставится на основе клинических проявлений (интоксикация, кашель, дыхание) и рентгенологического исследования легких. На рентгене будут заметны двухсторонние затемнения инфильтрата (сегмента, очага или тотальные).
Каждое из воспалений может иметь очаг воспаления разной локализации:
- очаговая – наиболее распространенное воспаление, которое не выходит за грани ацинуса (функциональной единицы легкого).
Подвидом является мелкоочаговая, которая является легкой формой заболевания и встречается у детей старше 3-х, но обычно 6-ти мес. Она может иметь четко локализованный вид (поражны только легкие) или быть токсический (когда от воспаления страдают множетсвенные органы и системы). Если к основмону заболеванию присоединяется сепсис, то имеет место септическая форма болезни.
У заболевшего ребенка ярко выражены симптомы интоксикации, субфебрильнвя температура, одышка, частый кашель, жесткое дыхание и хрипы.
- сегментарная – поражает паренхиму (система бронхиол, альвеол, интерстициев и сосудов) органа в пределах сегмента,
- полисегментарная – в воспалительный процесс вовлекается несколько сегментов одной или разных долей,
- долевая – развивается в пределах одной доли (наблюдается обычно при пневмококковой инфекции, но может иметь и другую этиологию). По локализации выделяется:
- нижнедолевая (развивается чаще справа, поскольку анатомически правый бронх скошен),
- верхнедолевая (справа поражается 1-3 легочных сегмента, слева– 1-5),
- интерстициальная (редко) – страдает интерстиций, возможны отдельные очаги в легких (наблюдается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции),
- прикорневая (в быту корневая) – локализуется в корне легкого (место соединения бронха, лимфатических и кровеносных сосудов, нервных окончаний с легким),
- тотальная – в процесс втягивается все легкое.
Степени тяжести
Тяжесть течения пневмонии зависит от:
- клинических проявлений,
- распространенности процесса,
- наличия и степени выраженности легочно-сердечной недостаточности,
- интоксикации,
- усугубления болезни разными видами осложнений:
- легочными (абсцессом, гнойным плевритом, пиопневмотораксом и другими),
- внелегочными (сепсисом, шоком).
Неосложненное воспаление паренхимы органов дыхания разрешается до 4 недель, осложненное может длится месяцами. Осложненная пневмония характеризуется токсикозом (3 степени, каждая со своими проявлениями), многочисленными симптоматическими проявлениями, нарушением работы органов и систем организма. В зависимости от вида поражения различают:
- токсическое,
- кардиореспираторное,
- циркуляторное,
- гнойное и др.
Степени тяжести данной болезни делятся на:
- легкую степень. Она характеризуется:
- небольшой интоксикацией,
- субфебрильной температурой тела (до 38 градусов),
- ясным сознанием,
- нормальными давлением и частотой дыхания (далее – ЧД).
В анализе крови могут быть незначительно повышений уровень лейкоцитов и СОЭ.
- среднюю степень. У ребенка наблюдаются:
- озноб,
- температура выше 38 градусов,
- умеренный токсикоз,
- повышенная ЧД до 30,
- потливость,
- снижение давления.
В анализе крови наблюдается повышенное количество нейтрофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
- тяжелую степень. Клинические проявления в данном случае следующие:
- температура высокая,
- выраженная интоксикация,
- ЧД около 30, а частота сердечных сокращений – более 100,
- давление пониженное,
- прогрессирует легочная недостаточность,
- присутствует помутнение сознания.
В анализе крови наблюдается токсичная зернистость нейтрофилов.
В современной клинической практике выделяют только тяжелую и нетяжелую пневмонию, основываясь на оценке состояния пациента, лабораторной и инструментальной диагностике. Для удобства и практичности разработаны шкалы оценки тяжести болезни (например, PSI, ATS, CURB-65).
Клинико-рентгенологические формы
По характеру клинико-рентгенологической картины различают следующие формы:
- очаговая,
- очагово-сливная,
- сегментарная,
- интерстициальная.
Очаговая бывает:
- деструктивная (может приобретать сливной характер и проявляться в виде гнойного расплавления паренхимы легкого. Легочная деструкция осложняет пневмонию бактериального происхождения и характеризуется наличием полости в легком и возможностью развития сепсиса),
- мелкоочаговая,
- долевая (крупозная) имеет определённую стадийность и яркие патоморфологические изменения),
- бронхиальная (патология, при которой в процесс втягиваются терминальные бронхи).
Повторная
Часто после выздоровления дети опять заболевают пневмонией. Если это рецидив того вида пневмонии, которая была диагностирована и лечилась, то связан он с тем, что возбудители не были уничтожены полностью. Когда наступает выздоровление, антибиотикотерапия прекращается, а «затаившийся» микроб выжидает удобного случая для провоцирования следующего эпизода заболевания.
Повторной называют пневмонию, которая возникла после полной реконвалесценции (анатомического и функционального восстановления).
Причинами реинфекции являются:
- неадекватная антибиотикотерапия со стороны врача и пациента,
- сопутствующие болезни (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь),
- слабый иммунитет.
Полезное видео
Практикующий врач первой категории А.В. Масленникова о видах пневмонии:
Заключение
- Классификация пневмоний имеет важное практической значение в медицинской практике для назначения адекватного лечения. Поскольку пневмония в детском возрасте развивается на фоне вирусных инфекций, ведущим фактором в ее профилактике является укрепление иммунитета.
- На возможность развития и вид пневмонии оказывают влияние факторы как внешней среды (экология), так и факторы, связанные с беременностью, родами, здоровьем матери, условиями ухода за ребенком.
- До 20% детской смертности до 5-ти лет приходится на пневмонию. Именно поэтому ранняя диагностика является залогом успешного лечения и полного выздоровления. Стационарное лечение и антибактериальная терапия в случае диагностирования воспаления легких являются обязательными, если педиатр находит угрозу здоровью и жизни малыша.
Материал подготовлен с использованием учебно-методического пособия Жерносек В.Ф., Орынбасарова К. К., Батырханов Ш. К. «Острая пневмония у детей: лечение, профилактика».