ВИЧ-инфекция стала бичом современного мира. Ежегодно наблюдается прирост ВИЧ-инфицированного населения. Заболевание требует непрерывной фармакотерапии, иначе человека ожидают различные тяжелые оппортунистические инфекции, которые могут необратимо ухудшить состояние здоровья. Проблема терапии болезни является актуальной для общественного здоровья и здравоохранения.
Каждый год предлагаются новые методы, способные замедлить прогрессирование вторичного иммунодефицита. Но до сих пор антиретровирусная терапия при инфицировании ВИЧ является самой эффективной и общепризнанной схемой лечения. Она позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного пациента.
Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции
- безопасность в применении,
- положительный терапевтический эффект превалирует над побочными реакциями,
- высокоэффективность,
- доступность для всех слоев населения.
Терапия при наличии ВИЧ-инфекции имеет свои особенности. Она проводится несколькими средствами, а срок лечения — пожизненный. Современный подход к уничтожению вируса предполагает только комбинированное использование трёх и более лекарств, влияющих на разные звенья патогенеза инфекции.
Такая фармакотерапия носит название высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ (упрощенное название — АРТ, АРВТ или антиретровирусная терапия). ВААРТ — самая эффективная терапия при ВИЧ. Ее применение научно обосновано, она дала только положительные результаты по результатам многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Комбинированные принципы терапии иногда называют химиотерапевтическими.
Химиотерапевтический метод элиминации ретровируса получил всеобщее признание среди медицинских работников всего мира. Химиотерапия или АРТ при ВИЧ-инфекции позволяют перевести ВИЧ-инфекцию в статус полностью медикаментозно-контролируемой болезни. Но для этого существует обязательное условие: принимать лекарства нужно строго по индивидуально назначенной схеме, иначе эффективность значительно снижается.
1. Максимальное снижение количества вирусных частиц в кровотоке.
Целевым показателем является уменьшение вирионов в десять раз через месяц. Концентрация патогена в крови через шесть месяцев не должна превышать максимально допустимый — 400 копий вируса в одном миллилитре крови. Эффективными считаются препараты, которые не только положительно влияют на концентрацию патогена, но и удерживают полученный результат.
2. Повышение иммунорезистентности организма до оптимального уровня.
Достигается этот эффект только при терапии средствами ретровирусной фармакотерапии, имеющими высокую активность по отношению к ретровирусу. Уничтожая его, медикаменты приостанавливают процесс разрушения лимфоцитарных клеток вирусом. Организм получает возможность восстановить их пул благодаря костномозговому и периферическому кроветворению.
3. Улучшение качества и длительности предстоящей жизни.
Это основная цель, к которой стремятся все методы лечения. Развитие синдрома вторичного иммунодефицита напрямую связано с прогрессированием ретровирусной инфекции. Сильное иммунодефицитное состояние влечет за собой оппортунистические и коинфекции, протекающие с обилием симптоматики и осложнений. Но фармпрепараты позволяют предупредить его возникновение, тем самым ограждая пациента от последствий продолжительного ВИЧ-носительства.
Можно ли заразиться ВИЧ при приеме терапии
ВИЧ-инфекцию могут вызвать попадание несколько вирионов патогена в кровоток, поэтому шанс инфицирования существует всегда. Повышается риск у здоровых людей, имеющих снижение иммунной резистентности, когда нарушена сопротивляемость к инфекционным агентам. Чтобы обезопасить себя, нужно четко осознавать и знать, как заражаются ВИЧ, и избегать подобных обстоятельств.
В каких случаях назначается
- наличие вируса иммунодефицита в организме на любой стадии инфекции,
- профилактическое использование после контакта с чужими биологическими жидкостями.
АРТ предполагает назначение фармпрепаратов для всех групп инфицированных пациентов независимо от возраста, пола, социального положения и т. д. Основной критерий для ее проведения — наличие установленного диагноза, подтвержденного лабораторно. В эту группу также входят беременные женщины, планирующие семью и желающие иметь здорового ребенка.
Во вторую группу пациентов входят лица, попавшие в различные аварийные ситуации. Лекарства обязательно принимают медицинские работники, контактировавшие с чужой биологической жидкостью. В особую группу риска входят врачи хирургического профиля, у которых контакт с кровью возможен при проведении хирургических манипуляций и вмешательств.
Постконтактные профилактические мероприятия проводятся по специальным протоколам. Сначала производится гигиеническая и антисептическая обработка, а затем назначается медикаментозная терапия по общепринятой схеме АРВТ. В эту группу входят также люди после незащищенного полового сношения и лица, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию.
Недостатки антиретровирусной терапии
- лечение ВИЧ-инфекции предполагает использование нескольких дорогих лекарств, что обуславливает его дороговизну,
- строгий режим приема медикаментов,
- пожизненное проведение АРТ,
- влияние лекарств АРВТ практически на все системы органов, выраженные диспептические симптомы на ранних этапах проведения лечения,
- негативные последствия приема фармпрепаратов может привести к состояниям, представляющим опасность для жизни,
- возможно развитие резистентности вируса из-за геномных мутаций, что требует длительного подбора нового лекарства,
- лечение требует постоянного лабораторного контроля.
Над решением этих проблем идет активная работа. Так, стоимость АРТ значительно упала за последнее десятилетие, а для нивелирования отрицательного воздействия на организм используется множество препаратов (гепатопротекторы, противорвотные и т.д.)
Коинфекция
При развитии вторичного иммунодефицита возникает снижение иммунной активности и сопротивляемости организма к различным инфекционным инвазиям. В инфектологии данное состояние называется коинфекцией — патологическим состоянием, характеризующимся одновременным поражением несколькими патогенными агентами.
Для ВИЧ-позитивных пациентов типичным является развитие оппортунистических инфекционных болезней:
- атипичные пневмонии пневмококковой и кандидомикозной этиологии,
- открытые и закрытые формы туберкулеза,
- энтеровирусная инфекция и генерализованный сальмонеллез,
- цитомегаловирусная, герпесвирусная и ВЭБ-инфекция,
- церебральный токсоплазмоз и различные формы менингоэнцефалитов.
Данные болезни требуют дополнительного назначения лекарств, направленных на уничтожение возбудителя и уменьшение симптомов недуга. Такая терапия называется противоинфекционной. Фармакотерапия сводится к массивной протвомикробной, противогрибковой или противовирусной терапии, подкреплённой иммуномодуляторами и симптоматической терапией (НПВС, анальгетики и т. д.).
Побочные действия
Как и любая медикаментозная терапия, антиретровирусная фармакотерапия имеет свои осложнения и побочные действия. Выраженность побочных эффектов зависит от конкретного препарата, выбранного для проведения АРТ.
Однако существуют распространенные негативные эффекты, характерные для большинства препаратов:
- симптомы диспепсии и расстройства ЖКТ,
- нарушение костномозгового кроветворения с развитием панмиелофтиза,
- индивидуальная непереносимость, а как следствие — реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, в том числе опасные для жизни — синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона,
- выраженное гепатотоксические и нефротоксические побочные эффекты (нарушение функции печени и почек), способные привести к острой почечно-печеночной недостаточности или цирротическим изменениям стромы печени,
- нарушение функции поджелудочной железы с манифестацией сахарного диабета или панкреатита,
- гиперацидотическое состояние — лактататацидоз, характеризующееся скоплением молочной кислоты в тканях и тяжелым неврологическими нарушениями вплоть до комы.
Стоимость
Стандартная схема терапии импортными препаратами на одного пациента в год составляет до 3 500 $ в год. Но в последнее время активно разрабатываются препараты-дженерики (аналоги), которые не уступают по эффективности, но стоят в разы дешевле. Лечение аналогами колеблется от 500 до 1000 $ в год. В случае появления резистентности вируса к противовирусным лекарствам требуется назначение новых медикаментов, цена на которые может достигать 2 000 $ в год. Для мультирезистентных форм создан новый препарат Ибализумаб. Цена его превышает 100 000 долларов для годового лечения.
Вырабатывание устойчивости к лечению
Проблемой фармакотерапии инфекции является постоянная мутагенная активность вируса. Он способен мутировать, изменяя свой геном, тем самым приобретая совершенно новые характеристики. Это делает его невосприимчивым к лекарству. Кроме того, найдены мутации, которые повышают вирулентность и патогенность вирусной частицы. Мутирование может происходить несколькими способами: случайное нарушение генома во время естественного деления вириона или явления рекомбинации между двумя вирусными частицами.
При резистентности к одному или двум медикаментам заболевание называется «ВИЧ-инфекция, резистентная к терапии». В случае устойчивости к большинству фармпрепаратов, используемых для АРВТ, ВИЧ-инфекция считается мультирезистентной и требует кардинально отличающегося подхода к лечению.
Классы препаратов антиретровирусной терапии
Антиретровирусные препараты (АРВП) классифицируются по ведущему механизму действия, влияющему на вирусную частицу. Все они оказывают только противовирусный эффект, то есть относятся к противовирусным лекарствам.
Основные фармакологические группы АРВП:
- нуклеозидные (НИОТ) и ненуклеозидные (ННИОТ) ингибиторы обратной транскриптазы,
- лекарства, ингибирующие протеазы,
- ингибиторы проникновения (блокаторы рецепторов или слияния),
- медикаменты, ингибирующие слияние.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции проводится теми же группами препаратов. Разница заключается лишь в продолжительности фармакотерапии.
Нуклеозидные ингибиторы
Основные представители:
- Зидовудин,
- Ламивудин,
- Ставудин,
- Зальцитабин.
Препараты выпускаются как в виде одного действующего вещества, так и в комбинации 2-ух лекарств (например, зидовудин вместе с ламивудином). На фармацевтическом рынке присутствует около 30 препаратов, включая дженерики и аналоги. Фармакотерапия нуклеозидами переносится относительно хорошо, но есть вероятность развития поздних побочных эффектов в виде нарушения нормального кроветворения и лактатацидоза.
Ненуклеозидные ингибиторы
К ненуклеозидам относятся Неврипарин, Делавирдин, Этравирин, Рилпивирин. Делавирдин не зарегистрирован на территории РФ и применяется только в других государствах. Препараты могут использоваться совместно с любым другим классом АРВП. Самой распространенной комбинацией считается сочетание с препаратами нуклеозидного ряда.
Начало фармакотерапии может сопровождаться постоянной тошнотой и расстройством функции желудочно-кишечного тракта. У 15% пациентов наблюдаются аллергические реакции на лекарства, из-за чего ненуклеозиды исключают из схемы лечения.
Ингибиторы протеазы и интегразы
Протеаза — специальная белковая молекула с ферментативной активностью, которая участвует в правильной сборке вирионов. Она придает правильную форму протеинам вируса, а затем они образуют белки зрелой вирусной частицы.
Интеграза тоже является ферментной молекулой. Она участвует во внедрении генома ВИЧ в генетический материал клетки хозяина. Ингибиторы интегразы нарушают этот процесс, защищая клетки от инфицирования.
Основные медикаменты, используемые для ингибирования ферментной системы:
- Долутегравир,
- Элвитегравир,
- Ралтегравир.
К сожалению, несмотря на перспективность этих групп препаратов, вирус быстро вырабатывает резистентность к ним из-за частых мутаций. Это требует постоянного поиска новых химических форм лекарства, что всегда связано с большими затратами на научно-практические исследования.
Ингибиторы рецепторов и слияния
Ингибиторы рецепторов (Марвирок) влияют на рецепторы клеток хозяина, которые взаимодействуют с вирионом. Лекарства изменяют их структуру и форму, нарушая присоединение антигенов вируса к клетке. Это делает невозможным весь последующий каскад реакций, приводящих к инфицированию. Марвирок с осторожностью назначают пациентам, имеющим в анамнезе болезни сердечно-сосудистой системы. Препарат может вызвать инфаркт миокарда у предрасположенных лиц.
Схемы лечения
Согласно современным клиническим протоколам не рекомендовано использование монотерапии и битерапии. Назначение только одного или двух препаратов эффективно только в 10% случаев, а вероятность развития резистентности крайне высока. Следует назначать не менее трех препаратов, учитывая исходное здоровье пациентов, наличие устойчивости к противовирусным медикаментам и противопоказания со стороны различных систем органов. А вот от стадии заболевания схемы терапии практически не зависят.
Схемы лечения разрабатываются врачом-инфекционистом после полного клинико-лабораторного исследования. Способ приема для большинства препаратов пероральный. Таблетки запивают только чистой питьевой водой и принимают в одно и то же время. Запрещен пропуск приема медикаментов и отклонение от назначенной дозировки в большую или меньшую сторону.
Существуют комбинации лекарств, используемые в первую очередь. К ним относятся следующие:
- два нуклеозидных фармпрепарата в сочетании с ингибатором интегразы,
- два нуклеозидных блокатора и ненуклеозидное средство,
- два нуклеозидных ингибитора и один блокатор протеазы.
Все остальные схемы являются дополнительными и назначаются при резистентном течении ВИЧ-инфекции или при наличии индивидуальных противопоказаний. Также не рекомендуется одновременное применение Эфавиренза и Невирапина из-за высокой токсичности.
Лечение при беременности
Схемы ВААРТ для беременных женщин составляют исходя из эффективности, которая сочетается с минимальным негативным воздействием на организм матери и плода. Так, эфавиренз используется у беременных крайне редко и только по жизненным показаниям.
У препарата имеется тератогенный эффект, способный повлиять на нормальное внутриутробное развитие плода. В случае непереносимости какого-либо фармпрепарата его немедленно заменяют на другой. АРТ у беременных проводится под тщательным лабораторным контролем и динамическим наблюдением медицинского персонала.
Генная терапия, что это такое
Генная терапия при ВИЧ-инфекции разработана относительно недавно, но уже широко внедрилась в клиническую практику из-за высокой эффективности. Единственный ограничивающий фактор — высокая себестоимость.
Сущность метода заключается в изменении структуры поверхностных генов лимфоцитов класса CCR5, которые ответственны за прикрепление к иммунным клеткам вируса. Для этого предварительно кровь пациента забирают на исследование, а иммунные клетки модифицируют при помощи генной инженерии и молекулярных трансформаций. В результате этого полностью изменяется генетический аппарат лимфоцита, меняется конфигурация поверхностных рецепторов и клетка становится невосприимчивой к вирусной инвазии.
Полученные многомиллионные образцы модифицированных клеток вводят в кровоток пациента, после чего в организме запускается каскад трансформации остальных клеток, изменяющий антигенную структуру оставшихся лимфоцитов. Вирус теряет свою мишень, и не имея возможности дублировать свой генетический материал, погибает. Подобного эффекта можно добиться и при пересадке костного мозга от пациентов, которые имеют особую аномалию — полное отсутствие поверхностных лимфоцитарных антигенов класса CCR5.
Преимущества и недостатки
Метод признан всеми международными ассоциациями.
- отсутствие распространенных побочных эффектов, характерных для классической АРВТ,
- маленький список противопоказаний,
- высокоэффективность — вирусная нагрузка снижается в течение короткого промежутка времени,
- возбудитель не способен вырабатывать резистентность к данному виду лечения,
- предполагается полная невосприимчивость к вирусу иммунодефицита после трансформации всех лимфоцитарных клеток.
Однако такой перспективный метод тоже имеет ряд недостатков:
- необходимость подготовки высоко специализированных работников в сфере генно-молекулярной инженерии, генетики и инфектологии,
- для проведения данного лечения требуется специальное оборудование,
- первые два фактора и обуславливают огромную себестоимость метода лечения, что делает его недоступным для широких слоев населения,
- к сожалению, некоторые подтипы вируса могут использовать альтернативные методы проникновения в организм.
Недостаточная изученность методики ставит перед медициной два основных вопроса. Неизвестно, какова продолжительность существования трансформированных клеток и к каким последствиям может привести их нахождение в организме.
Препараты при аварийной ситуации
Нередко возникает аварийная ситуация при контакте с ВИЧ-позитивным человеком. Контактировавшему человеку необходимо оказать экстренную медицинскую помощь, направленную на элиминацию попавшего в организм вируса.
Медработник, попавший в такую ситуацию, обязан действовать по специальным протоколам, а после записать обстоятельства случившегося в журнал экстренных ситуаций. Для всех лиц мероприятия постконтактной профилактики заключаются в обильном промывании под проточной водой раневой поверхности и использовании антисептических средств. После того как оказана первая медицинская помощь, назначается обязательный месячный курс АРТ и лабораторный контроль излеченности.