Echinococcus granulosus — вид ленточных червей отряда циклофиллид (Cyclophyllidea). Во взрослом состоянии паразитирует в кишечнике собаки, волка, шакала.
Тело длиной 3—5 мм, состоит из головки (с 4 присосками и 2 венчиками крючьев) и 3—4 члеников. Последний (единый, зрелый) членик составляет половину длины тела. Яйца эхинококка выходят из кишечника хозяина вместе с экскрементами и могут попасть на его шерсть. Промежуточный хозяин эхинококка — корова, овца, свинья и др.
Как правило, районы заражения эхинококком – это различные животноводческие и птицеводческие фермы, овощные хозяйства. В группу риска входят люди, работающие в таких районах. Прежде всего, это пастухи, стригали овец, ветеринары и все, кто имеет контакт с этими людьми. Заболеваемость биогельминтами связывают с обильным употреблением в пищу огородной зелени, фруктов и овощей. Некоторые эпидемиологи утверждают, что в полупустынных и пустынных районах яйца паразита рассеиваются и загрязняют овощи из-за присущих там ветров.
Ученные сопоставляются степень распространения червя с природно-климатическими факторами, бытовыми особенностями, численностью собак и овец. Больше всего случаев инфицирования зарегистрировано в Австралии. Это связано с особенностями климата и интенсивностью животноводства. Высокий уровень заболеваемость отмечен в Казахстане. Это связано с ландшафтной зональностью и овцеводством. В Украине поражение глистом отмечают в южных областях, то есть Одесской, Херсонской, Николаевской и Крымской. В степной зоне преобладает овечий штамм, а в лесостепной и лесной – свиной.
Заражение происходит алиментарным путем, чаще всего при употреблении в пищу мяса зараженных животных, инфицированных овощей и фруктов. Попадая в организм, личинки поражают внутренние органы, нарушая их функционирование. Червь присасывается к органу и формирует кисту, которая медленно растет. Своевременно диагностированное заражение сводит к минимуму разрушительное действие червя.
Echinococcus Granulosus относится к ленточным червям и развивается в кишечнике животных. У человека личинки червя вызывают сложное заболевание – эхинококкоз. Размеры биогельминта от 2,5-5 мм, основной источник заражения – животные. Чаще всего его обнаруживают у людей взрослого возраста, дети болеют намного реже. Червь поражает внутренние органы, чаще всего печень. Медицине известны случаи, когда он был обнаружен в сердечной сумке. Такие случаи требуют срочного хирургического вмешательства.
Цепень глиста близкий родственник бычьего и свиного цепня, но отличается своими размерами и жизненным циклом. Он оказывает раздражающее действие на человеческий организм, вызывая аллергические реакции. Если произойдет разрыв паразитической кисты, то это грозит сепсисом и анафилактическим шоком. Кисты крупного размера негативного сказываются на функционировании внутренних органов, вызывая их атрофию. Паразитическое поражение печени может привести к фиброзу органа. Заражение легких приводит к уплотнению легочных тканей и склерозу.
Echinococcus granulosus – это возбудитель эхинококкоза, личиночная стадия цепня эхинококка. Структура паразита зависит от стадии развития.
Рассмотрим его строение:
- Мелкая цестода шириной до 1 мм и длиной 2,5-5 мм. Она состоит из 3-4 члеников, грушевидного сколекса и шейки.
- Сколекс имеет четыре присоски с кроной в два ряда крючьев.
- Короткая шейка и членики – 1 и 2 незрелые, 3 гермафродитный, а четвертый зрелый. Длина зрелого членика 1,2-3,2 мм, он заполнен растянутой маткой (широкий ствол с боковыми выпячиваниями). Матка набита яйцами (около 600 шт.), которые по своему строению не отличаются от яиц бычьего и свиного цепня.
Цепень эхинококка – это половозрелая форма, которая паразитирует только у животных (собаки, лисицы, волки, шакалы), то есть окончательных хозяев. Личиночная стадия (эхинококковая киста) паразитирует только у промежуточных хозяев – человек, травоядные и всеядные животные (крупный рогатый скот, лошади, овцы, свиньи, козы).
Опухоль при эхинококкозе
Эхинококковая киста – это пузырь со сложной структурой. Внешняя оболочка имеет слоистую кутикулу, толщина которой до 5 мм. Под многослойной оболочкой находится герминативная оболочка, задача которой продуцировать выводковые капсулы со сколексами и дочерние пузыри.
Выводковые капсулы – это пузырьковые образования на зародышевой оболочке, соединенные с ней тонкой ножкой. У них такое же строение, как и у основного пузыря, но с обратным расположением оболочек. Пузырь заполнен жидкостью, которая выступает защитной питательной средой для сколексов и выводковых капсул.
Строение червя может быть как однокамерным, так и многокамерным. Многокамерный эхинококк состоит из группы сросшихся между собой пузырей. Личиночная форма мультилокуларис имеет многомерное строение. Пузырьки размножаются снаружи, быстро прорастая в окружающие ткани. Из-за инфильтративного характера, данная форма невидима для УЗИ и рентгена, что приводит к обострению и осложнению патологии.
Эхинококкоз может бессимптомно протекать годами и десятилетиями, в случае возникновения клинической симптоматики патогномоничные признаки отсутствуют. Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии:
- I бессимптомную. Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза.
- II стадию клинических проявлений. Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе.
- III стадию осложнений. В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов.
Для эхинококкоза печени характерны жалобы на тошноту, снижение аппетита, периодически возникающую диарею, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективно обнаруживается гепатоспленомегалия, иногда эхинококковая киста печени пальпируется в виде округлого плотного образования.
В случае сдавления кистой желчных протоков развивается механическая желтуха, при компрессии воротной вены возникает асцит, портальная гипертензия. Присоединение вторичной бактериальной флоры может приводить к формированию абсцесса печени.
Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза печени служит перфорация кисты с развитием клиники острого живота, перитонита и тяжелых аллергических реакций. При этом происходит диссеминация эхинококков, в результате чего развивается вторичный эхинококкоз с множественный локализацией.
Эхинококкоз легких протекает с повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Давление кисты на легочную ткань приводит к формированию ателектазов легких. При прорыве пузыря в бронхи развивается сильный кашель, цианоз, нередко аспирационная пневмония. Крайне опасным осложнением легочного эхинококкоза является прорыв кисты в плевру и перикард, что может привести к анафилактическому шоку, резкому смещению средостения, тампонаде сердца и внезапной смерти. Инфицирование эхинококковой кисты сопровождается формированием абсцесса легкого.
При эхинококкозе сердца беспокоят загрудинные боли, напоминающие стенокардию. Компрессия кистами венечных артерий может вызвать развитие инфаркта миокарда. Часто возникают нарушения ритма и проводимости: желудочковая тахикардия, неполная и полная блокады ножек пучка Гиса, полная поперечная блокада сердца. Причинами гибели пациента с эхинококкозом сердца могут стать злокачественные аритмии, сердечная недостаточность, тампонада сердца, кардиогенный шок, ТЭЛА, постэмболическая легочная гипертензия и др.
Клинка эхинококкоза головного мозга характеризуется гипертензионным синдромом и очаговой неврологической симптоматикой (нарушением чувствительности, парезами конечностей, эпилептиформными приступами).
Наиболее полная классификация эхинококкоза (на примере печени) была представлена В.Я. Глумовым в 1980 году .
По принципу заражения выделяют:
- Первичный эхинококкоз (появился впервые).
- Вторичный эхинококкоз (возник повторно):
- диссеминированный (развился из-за разноса личинок паразита по другим органам через кровь и лимфоток),
- рецидивирующий,
- метастатический (возник после вскрытия кисты в сосуд или сердце).
- Первичный множественный эхинококкоз различных органов.
По диаметру эхинококковых кист выделяют три типа образований:
- мелкие (меньше 5 см),
- средние (меньше 10 см),
- крупные (больше 10 см).
По локализации кисты в органе различают:
- подкапсульный эхинококкоз,
- поддиафрагмальный эхинококкоз,
- периферический (поверхностный) эхинококкоз,
- центральный (внутриорганный) эхинококкоз.
По клинико-анатомическим признакам выделяют две формы эхинококкоза:
- Неосложнённая форма.
- Осложнённая форма:
- гнойно-деструктивный холангит и перихолангит (воспаление желчных протоков),
- хронический персистирующий (медленно развивающийся) гепатит,
- паразитарный цирроз,
- желтуха,
- портальная гипертензия
- прорыв кисты с распространением процесса по всему органу или организму,
- нагноение кисты,
- сепсис,
- системный амилоидоз (отложение белков амилоидов во всех тканях организма).
По течению выделяют четыре стадии болезни:
- первая — бессимптомная стадия,
- вторая — стадия начальных проявлений,
- третья — стадия выраженных проявлений,
- четвёртая — стадия осложнений.
- Нагноение кисты. Развивается, как правило, спустя годы после заражения. Возникает при большом объёме кисты и нарушении её питания. Сопровождается повышением температуры тела до 37-38 °C, интенсивные боли в зоне поражённого органа, аномально высокое содержание нейтрофилов в крови.
- Разрыв кисты. Возможен в любое время, чаще возникает при большом объёме кисты. Может быть спонтанный или произойти после травмы, неправильно выполненной операции или пункции. Сопровождается выраженной аллергической реакцией в виде анафилаксии, болью в месте локализации кисты, резким повышением температуры тела. При бронхолёгочной локализации наблюдается кровохарканье и гидроторакс (скопление жидкости в грудной полости). При внутрибрюшной локализации возможен асцит (скопление жидкости в брюшной полости). При локализации вблизи магистральных желчевыделительных путей развивается холангит и желтуха.
- Общеклинический анализ крови: слегка повышенное содержание лейкоцитов, абсолютная и относительная эозинофилия до 20-30 % (повышение числа эозинофилов), повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При осложнённых формах: аномально высокий уровень лейкоцитов, повышение числа нейтрофилов со сдвигом влево.
- Биохимический анализ крови: повышение АЛТ, АСТ (в большей степени) и общего билирубина за счёт прямой фракции, диспротеинемия (неправильное соотношение фракций белков крови).
- Иммуноферментный анализ (ИФА): определение антител к паразитам. Обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Минимальным диагностическим титром считается 1:400 и выше. Есть небольшой процент людей, у которых антитела по различным причинам не выявляются.
- Ультразвуковая диагностика: выявление округлых единичных или множественных образований при проведении УЗИ органов брюшной полости, почек и др. органов. Как правило, эти образования однокамерные, однородной структуры, с чёткими контурами, иногда с участками акустических теней при обызвествлении. Многокамерность бывает лишь при патологии материнской кисты. Характерной чертой оболочки кисты является её плотность, часто с тонкой гипоэхогенной прослойкой и наличием песка на внутренней поверхности. Пункция при этом недопустима — есть риск разрыва кисты, обсеменения и анафилактического шока.
- Флюорография: выявление кист паразита в лёгких.
- КТ и МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, головного мозга: выявление и уточнение количества, формы, состава паразитарных кист, выявление невидимых на УЗИ мелких образований.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: уточнение взаимосвязи кист с желчным пузырём и его протоками.
Дифференцильная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- Абсцесс печени: выраженная интоксикация, лихорадка, тупая распирающая боль в правом подреберье, отсутствие эозинофилии (повышеного уровня эозинофилов в крови). Частое отсутствуют характерные для эхинококка изменения на УЗИ, КТ и МРТ — пузыри с оболочкой. Иммунологические тесты (ИФА) дают отрицательные результаты.
- Непаразитарные кисты печени: отсутствие интоксикации, повышенной температуры тела, болевого синдрома, изменений клинического и биохимического анализов крови, рентгенологичеких признаков. Как правило, на УЗИ, КТ и МРТ чётко видны простые однокамерные кисты. Серологические тесты отрицательны.
- Опухоли печени: возможно наличие тупых ноющих болей, иногда (особенно при распаде) повышение температуры тела, отсутствие эозинофилии, характерный характер строения и кровотока на МРТ, отрицательные серологические тесты, наличие первичной опухоли в анамнезе (метастатическое поражение). Солидные образования на УЗИ, как правило, не имеют чёткой капсулы.
Лечение обязательно при любой форме эхинококкоза. Его объём и длительность зависят от локализации и распространённости процесса.
Начинать лечение нужно как можно раньше, чтобы избежать возможного распространения процесса, нарушения работы организма и развития осложнений.
Существует четыре вида тактики:
- Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) с последующей длительной химиотерапией, позволяющей предупредить возможный рецидив болезни из-за случайного обсеменения при операции, наличия мелких невидимых кист, невозможности провести радикальное удаление кист.
- Чрескожное лечение однокамерных кист — миниинвазивное вмешательство без крупных разрезов с помощью техники PAIR (пункции, аспирации, инъекции, повторной аспирации) с последующей химиотерапией.
- Консервативная терапия химиопрепаратами — проводится при невозможности хирургического лечения.
- Выжидательная тактика — проводится при невозможности провести лечение и подозрении на гибель кисты (отсутствие эозинофилии, низкие или отрицательные ИФА-тесты, обызвествление, отсутствие роста кисты в динамике).
Первая и вторая тактики являются преимущественными. В большинстве случаев они позволяют удалить из организма эхинококковую кисту полностью вместе с капсулой (при грамотном выполнении), а также добиться гибели дочерних кист и отсутствия рецидивов при помощи противопаразитаной терапии (при эхинококкозе — не менее шести месяцев, при альвеококкозе — не менее двух лет).
Третья лечебная тактика менее эффективна и не всегда позволяет добиться желаемого успеха.
Четвёртая тактика рассматривается как паллиативная медицина (облегчает течение болезни) или временная тактика до выбора необходимого метода лечения.
После успешного лечения за переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение до 10 лет с периодическими лабораторными и инструментальными обследованиями.
