Вирус Эпштейна-Барра – вирусная инфекция, её симптомы, диагностика и лечение

История

Первые случаи инфекции была описаны Филатом и Пфайффером конце 19 века, но только в 20-х годах 20-го века были обнаружены характерные изменения в крови, в 1932 году в США Пол и Бунелл выявили серологическую реакцию, специфичность которой повысил Дэвидсон. В прошлом характеристика инфекции описывалась, как инфекционный мононуклеоз, доброкачественный лейкоз и моноцитарная ангина.

В конце 50-х лет Беркитт описал новый клинический феномен, злокачественную лимфому, т.н., лимфому Беркитта, которая происходила, главным образом, у детей (редко – у взрослого) в экваториальной Африке, реже встречающийся в Европе. Анализируя эпидемиологию инфекции, Беркитт пришёл к выводу, что имеет место инфекционный недуг, скорее всего, вирусного происхождения.

Вирусы герпеса широко распространены в природе у, по существу, филогенетически отдалённых видов. До сих пор было выделено около 90 различных вирусов герпеса, некоторые из которых определены в этиопатогенезе некоторых опухолей человека.

При изучении этиологического агента инфекции, Эпштейн и др. обнаружили вирус из группы вируса герпеса, который позже был идентифицирован, как инфекция Эпштейна Барр (вирус Эпштейна Барр – ВЭБ).

Изучение антигенов ВЭБ привело к разработке конкретных диагностических методов, к обнаружению того, что ВЭБ тесно связан с лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Эти отношения, однако, до сих пор не до конца понятны.

Этиология

ДНК вируса Эпштейна Барр указывается, как возбудитель инфекционного мононуклеоза (ИМ) и, в 80-95% случаев, принадлежит к группе человеческих герпесвирусов. Следует отметить, что клиническую картину ИМ может вызвать и ЦМВ (5-7%), некоторые аденовирусы, токсоплазма, возможно, ВИЧ. Эти заболевания вместе именуются, как «синдром, сродный мононуклеозу», что следует иметь в виду при клиническом образе ИМ с отрицательными результатами серологических тестов.

Эпидемиология

Инфекции ВЭБ (острая, хроническая) широко распространены по всему миру. В белой расе симптомы вируса Эпштейна Барра встречаются в 30 раз чаще, чем в чёрной. В странах с высокими гигиеническими стандартами первая волна экспозиции и сероконверсии происходит до 5 лет жизни, вторая волна затрагивает подростков и молодых взрослых. 90-95% взрослого населения имеют антитела против ВЭБ.

У маленьких детей (в отличие от Эпштейн-Барра у взрослых) часто происходит под изображением синдрома инфекционного мононуклеоза. Индекс инфекциозности ИМ указывается около 10%. Заболевание возникает спорадически, или вызывает небольшие вспышки в группах общежитий, школ, детских домов, а также семей в весенние и осенние месяцы. Источником инфекции является больной человек или носитель вируса. Заражение происходит при тесном контакте с выделениями из ротоглотки, слюной, кровью больных или, чаще, здоровых носителей. Входными воротами, через которые Эпштейн Барр вирусная инфекция попадает в организм, являются верхние дыхательные пути. Кроме того, возможна передача с трансплантатами и при половом акте.

Инкубационный период составляет от 30 до 60 дней. Период заразности длится от момента, когда проявит вирус Эпштейна Барра симптомы до исчезновения высокой температуры.

Инфекционный мононуклеоз чаще встречается весной и осенью, в основном, у детей и подростков. Вирус сохраняется в организме в течение жизни, и нарушение иммунитета может проявиться под картиной другого заболевания.

Патогенез

Вирус инфицирует эпителиальные клетки и В-лимфоциты в ротоглотке. В основном, речь идёт о скрытой инфекции с клеточной пролиферацией. В течение времени инкубации происходит распространение вируса. В периферической крови и в тканях инфицировано около 10% В-лимфоцитов. Латентный инфекция В-лимфоцитов стимулирует клеточный иммунитет, в частности, «естественные киллеры» (NK) и цитотоксические Т-клетки. В крови появляются «атипичные клетки», которые фактически являются активированными Т-клетками и NK-клетками, считающимися основной причиной клинических симптомов. Такой результат иммунного ответа вызывает сокращение латентно инфицированных В-лимфоцитов, контролирует острую инфекцию и реактивацию заболевания.

Антигены ВЭБ

В результате изучения антигенной структуры был обнаружен ряд антигенов, некоторые из которых используются в специфической диагностике ИМ. К ним относятся такие антигены Эпштейн Барр как:

• ранний антиген (EA);
• мембранный антиген (МА);
• антиген вирусного капсида (VCA). Для иммунологических и эпидемиологических работ с вирусом важно знать, что тот, кто перенёс инфекцию имеет антитела к VCA;
• поверхностный антиген (LYDMA);
• ядерный антиген (EBNA) – EBNA антитела присутствуют у лиц, которые ранее были инфицированы вирусом, и продолжают сохраняться на протяжении всей жизни.

Несмотря на строгий В-тропизм ВЭБ «in vitro», многие предполагают, что вирус, в первую очередь, поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки и только после размножения в эпителиальных клетках инфицирует В-лимфоциты. Вирусную инфекцию сопровождает образованием антител. Антитела к VCA (капсидные) создаются вскоре после заражения, почти одновременно появляются и антитела МА (мембранные), у части здоровых людей создаются антитела к EA, которые, однако, сохраняются в краткосрочной перспективе. Антитела против EBNA (ядерные) возникают через нескольких недель или месяцев.

Для определения гетерофильных антител, которые агглютинируют эритроциты, используется реакция Пола-Буннела или тест Эриксона. Эти тесты часто показывают ложные отрицательные результаты, особенно, у маленьких детей в возрасте до 4-х лет, а положительными остаются в течение короткого промежутка времени. Отсутствие гетерофильных антител не означает отсутствие инфекции ВЭБ.

Клиническая картина

Если имеет место начальная стадия воздействия вируса Эпштейна Барра вирусная инфекция симптомы может не проявить. Болезнь сначала может быть внезапной, часто появляются продромальные симптомы, такие, как озноб, потливость, отсутствие аппетита, миалгия, головные боли или усталости. Позже нередко развивается синдром хронической усталости. Лихорадка возникает у большинства больных людей, и часто сохраняется в течение более 10-14 дней. Инфекция может протекать бессимптомно, но также способна проявляться нетипично высокой температурой, катаральным фарингитом или псевдомембранозной ангиной с увеличенным шейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и повышенным содержанием ферментов печени. Тем не менее, также может иметь курс под клинической картиной очень тяжёлого заболевания с множественными осложнениями. В наших условиях, прогноз, как правило, хорош, лечение Эпштейн Барра, чаще всего, эффективное. Смертельные случаи заболевания в нашей стране не известны.

Болезнь ИМ, вызванная ВЭБ, является довольно распространённым явлением. Однако, в клинической практике часто нарушаются принципы рациональной антиинфекционной терапии, в частности, гнойной ангины.

Инфекционный мононуклеоз делится на классический синдром и другие заболевания, вызванных инфекцией ЭБ. Типичную болезнь можно охарактеризовать, как лихорадочное состояние с псевдомембранозной ангиной, шейной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией с типичными изменениями в мазках крови. Миндалины гипертрофические, с белесыми или серыми некротическими покрытиями, которые могут быть стёрты.

В типичных случаях доходит к отёку целого лимфатического кольца Вальдейера. Присутствует отёк носовых дыхательных путей, у больных часто является типичным проявлением ринит. В полости рта присутствует особый патогномоничный признак, благодаря которому может быть надёжно диагностировано заболевание. Речь идёт о симптоме Голзела. Это – симптом, который может появиться на 3-4 день после начала болезни и длится около 4 дней. Возникает пунктированная петехиальная энантема мягкого нёба. Симптом проявляется у 5-30% больных. Другим типичным симптомом является шейный или подчелюстной лимфаденит. Узелки безболезненны, негнойные и обладают высокой гибкостью, что является очень важным моментом в дифференциальной диагностике синдрома лимфатических узлов. Гепатоспеномегалия также является одним из типичных симптомов основного заболевания. Общие признаки представлены периорбитальным опуханием и признаком Бассама. Изменения в белых кровяных клетках часто являются первым признаком заболевания. Эти изменения при типичном ходе болезни представляют собой характеристику, которая составляет основу правильного диагноза. Тем не менее, это явление также может быть менее выраженным.

Присутствует и умеренный лейкоцитоз, причём основной деталью являются лимфоциты, особый и диагностически значимый компонент которых представлен т.н. нетипичными лимфоцитами. На присутствие вируса в организме указывает наличие 10% или более атипичных лимфоидных моноцитов.

У некоторых людей могут появиться экзантемы различного внешнего вида. О частота их возникновения указывается разные данные. Одни авторы сообщают о появлении сыпи в 3-6% случаев болезни, другие – примерно, о 12%. Совсем другим является, однако, вопрос о сыпи вследствие приёма Ампициллина (аминопенициллины). Считается, что препараты этой группы взаимодействуют с возбудителем заболевания и в патогенезе токсикоаллергического действия также участвует в иммунных ответах. Возникновение этой экзантемы наблюдается у 60-100% пациентов, получавших аминопенициллинов.

Клиника болезни

1. Гепатомегалия 25-75%.
2. Спленомегалия 50-78%.
3. Лихорадка 26,6%.
4. Ангина 28,4%.
5. Лимфаденит 18,2%.
6. Катар 5,4%.
7. Кластерные головные боли 6,5%.
8. Усталость, потеря аппетита, сонливость 6,3%.
9. Рвота 2,8%.
10. Боль в животе 1,8%.
11. Миалгия 1,4%.
12. Бронхит 1,2%.
13. Артралгия 0,4%.
14. Диарея 0,2%.
15. Конъюнктивит 0,2%.

Осложнения

Осложнения встречаются редко, в основном, в том случае, если не лечить вирус Эпштейна Барр, но являются потенциально серьёзными. Распространёнными являются обструкции дыхательных путей лимфатической тканью. Серьёзное осложнение представлено разрывом селезёнки; из гематологических расстройств могут возникать такие осложнения, как аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Кроме того, было описано возникновение перикардита и миокардита. Чаще появляются переходные отклонения ЭКГ в сегменте ST-T. Реже случаются неврологические осложнения. Неспецифические осложнения могут включать в себя бактериальные и другие вирусные суперинфекции или сочетание инфекций. Если расстройства не вылечить, может развиться их хроническая форма, вследствие чего вопрос, как и чем лечить эти нарушения становится более сложным.

Осложнения ВЭБ:

1. Отоларингология: обструкция дыхательных путей, отит, буллёзный мирингит, синусит, микробные суперинфекции (стрептококк, стафилококк).
2. Гематология: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, нейтропения, агранулоцитоз.
3. Неврология: менингит, энцефалит, периферический неврит, синдром Гийена-Барре.
4. Кардиология: миокардит, перикардит.
5. Дерматология: экзантемы, холодовая крапивница, синдром Джанотти-Крости.
6. Разрыв селезёнки.
7. Лёгочные осложнение: пневмония, атипичная пневмония, бронхит.
8. Урология: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, нефротический синдром.
9. Суставы: моноартрит, прогрессивный полиартрит.
10. Гастроэнтерология: диарея, тошнота, панкреатит, анорексия.

Дифференциальная диагностика

Ввиду того, что вирус Эпштейн-Барр не всегда имеет классический курс, и в течение заболевания часто проявляются отклонения и изменения, необходимо при дифференциальной диагностике иметь в виду не только псевдомембранозную ангину, особенно, стрептококковой, но также и синдром лимфатических узлов, заболевания печени и некоторые экзантематозные болезней. Из неинфекционных причин следует исключить, в особенности, злокачественную лимфому.

Лечение

Специфической терапии заболеваний, вызванных ВЭБ, не существует. Лечение симптоматическое, рекомендуется спокойный режим, больные с более серьёзными формами инфекции должны быть госпитализированы на инфекционном отделении.

В случае гепатопатии полезен гепатопротекторный режим. Антибиотики рекомендуются вводить при сопутствующей бактериальной суперинфекции (пенициллины, макролиды, Клиндамицин, Метронидазол). Не рекомендуется введение аминопенициллинов. Кортикостероиды вводят на короткий срок (1-2 дозы и Гидрокортизона) в случае грозящей обструкции дыхательных путей, тромбоцитопении с признаками геморагии, аутоиммунной гемолитической анемии, менингита, перикардита и разрыва селезенки.

Принимая решение о том, как лечить вирус, следует принять во внимание тот факт, что лечение при помощи Ацикловира не является эффективным. При некоторых лимфопролиферативных заболеваниях показано улучшение состояния в результате комбинированного применения Интерферона Гамма-глобулина.

Заключение

Вирус Эпштейн-Барра является очень распространённым возбудителем заболеваний, которые у большинства людей имеют хороший прогноз. Редко, однако, наблюдается после преодоления инфекции злокачественный поворот. Вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, и может проявиться под клинической картиной любого заболевания в случае ослабления иммунитета.

Проблемой может быть инфекция у людей с иммунодефицитом, после трансплантации органов, у ВИЧ-инфицированных лиц, а также у больных со злокачественными опухолями. Все эти осложнения рекомендуется предупреждать при помощи вакцины.

Почему некоторые ЭБ-инфекции протекают бессимптомно, а другие под картиной инфекционного мононуклеоза, пока не известно точно. Важным фактором, несомненно, является возраст человека и степень зрелости иммунной системы.