Отёк лёгких – симптомы и лечение

Что такое отек легких? Легочный отёк (англ.: pulmonary oedema) представляет собой накопление жидкости в ткани лёгких, что приводит к нарушению их функции, которая заключается в обмене газов между кровью и внешней средой. В продвинутой стадии отек легких последствия может иметь серьёзные, в т.ч. дыхательную недостаточность.

Больной-непрофессионал заболевание не обязательно распознает, как таковое, отек легких симптомы имеет такие, которые включают в себя ощущение одышки и, исходящую из неё, тревогу. Дыхание становится мельче и быстрее, оно сопровождается отхаркиванием жидкости, которая может быть пенистой и розовой. Заметной может быть потливость по всему телу.

Наиболее распространённой причиной является неспособность накачки сердца (недостаточность левого желудочка, острый инфаркт миокарда и т.д.). Поэтому кровь накапливается в лёгочных сосудах («до сердца»), и при повышенном давлении доходит к фильтрации жидкостей из крови в альвеолы. Так нарушается обмен дыхательных газов, поскольку мощность альвеол уменьшается из-за присутствия жидкости. По этой причине, в случае ухудшения состояния происходит синюшность периферийных частей тела (уши, кончики пальцев, губы).

Другой возможной причиной является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это повреждение стен альвеол и межальвеольных перегородок, которые становятся все более проницаемыми и позволяют проникновению жидкости или цельной крови к альвеоле. Это происходит при серьёзном воспалении лёгких, а также при шоке, отравлении некоторыми лекарствами, вдыхании дыма и токсичных газов, аспирации…

В случае внезапного начала симптомов, указанных выше, необходимо вызвать скорую помощь. Если состояние больного это позволяет, целесообразно посадить его на стол, а ноги оставить свободно висеть вниз, чтобы уменьшить возвращение венозной крови из нижней части тела.

Отек легких причины (этиологию) может иметь разные – наиболее частой причиной является сердечная недостаточность (кардиогенная этиология), когда сердце перестает функционировать в качестве насоса и умещает кровь перед собой – т.е. в лёгких, вследствие чего возникает острый отёк.

Отёк может развиться также вследствие прямого нарушения лёгочной паренхимы (ткани лёгкого) – например, при воспалительном процессе (пневмония), повреждении при вдыхании токсичных, раздражающих веществ, аллергических реакциях, почечной недостаточности, радиации и т.п.

При таком расстройстве, как отек легких лечение зависит от основной причины. В тяжёлых случаях человек должен быть госпитализирован в отделении интенсивной терапии и, при необходимости, подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В случае отсутствия лечения, заболевание может привести к коме и к смерти, потому что основным осложнением является гипоксия (недостаточная оксигенация тканей).

Основная информация

Отек легких – это термин, обозначающий неприятное и опасное состояние, когда накапливается жидкость в лёгких. Речь идёт не о жидкости, поступившей в лёгкие путём ингаляции, но о кровяной жидкости, которая фильтруется в альвеолы ​​из окружающей среды. Как возникает это состояние, и какие последствия возможны, рассмотрим далее.

Прежде всего, необходимо вкратце рассказать о строении лёгких. К каждому из них ведёт бронх, который в лёгком начинает переходить к разветвлению на более и более мелкие трубки. В конце самых маленьких трубок находятся миллионы тонкостенных мешочков – альвеол. Вокруг них простирается паутинка кровеносных сосудов. Эти сосуды основаны на правой половине сердца, проходят через лёгкие и, в конечном итоге, проходят к левой половине сердца. Тонкие стенки альвеол и кровеносные сосуды, прилегающие к ним, хотя и не позволяют передавать крови в альвеолы, но обеспечивают прохождение кровяных газов. Из крови в альвеолы ​​лёгких проходит углекислый газ, а наоборот – из альвеол в кровь – кислород. Если по каким-либо причинам пропускная способность возрастает и доходит к фильтрация кровяной жидкости в альвеолы​, возникает отёк лёгких.

Каковы могут быть причины указанного состояния? Их существует много, но, в целом, все можно свести к 2 категориям.

Кардиогенная (сердечная) причина – она включает в себя все причины, вытекающие из нарушений функции сердца. Основная причина заключается в недостаточности левого желудочка. Если происходит нарушение левой половины сердца, оно не может справиться с перекачиванием крови в большое кровообращение. Кроме того, кровь начинает накапливаться в передней части левой половины сердца, то есть, в малом круге кровообращения. Кровяное давление в малом круге кровообращения увеличивается, вследствие чего жидкость фильтруется в альвеолы. Причины разнообразны – от повреждения сердечной мышцы, ишемической болезни сердца (включая сердечный приступ), к заболеваниям клапанов сердца и нарушениям сердечного ритма.

Некардиологические (не сердечные) причины – это причины, не связанные с сердцем. Следует отметить, что они намного более редки, поэтому, упомянем о них лишь незначительно. Эта группа причин включает в себя состояния, связанные с повреждением слизистой оболочки альвеол, что вызывает приток жидкости в альвеолы. Такая ситуация известна как ARDS (острый респираторный дистресс-синдром) или шоковое состояние лёгкого.

Основным проявлением является одышка, которая при сердечной недостаточности ухудшается ночью, когда человек принимает положение лёжа. В связи с этим, человек вынужден подкладывать под голову больше подушек и спать в полу-сидячем положении. В добавление появляется кашель. Первоначально он является сухим и раздражающим. С тем, как количество жидкости в альвеолах начинает расти, он становится влажным, и человек откашливает розового цвета жидкость.

Диагностика

В диагностике помогают клинические признаки и информация о любой предыдущей болезни сердца. При прослушивании стетоскопом определяются влажные шумы в лёгких, вызванные жидкостью. На рентгенограмме грудной клетки видно умножение сосудистого рисунка, который указывает на застой крови в лёгочных артериях. Довольно частым сопроводительным выводом при физическом осмотре и рентгенограмме является присутствие воды на лёгких.

Основы лечения

При кардиогенном отёке терапия направлена на отвод жидкости и, тем самым, уменьшение её объёма в лёгких. В этих целях используются т.н. диуретики. Эти препараты вызывают повышенное выделение воды почками и, тем самым, уменьшение объёма жидкости в кровеносных сосудах. Идеальными препаратами являются те, которые имеют быстрый эффект и могут быть введены внутривенно – в частности, лекарства, содержащие Фуросемид. Кроме того, больному вводятся препараты для облегчения дыхания, при необходимости проводится ингаляция кислорода. В тяжёлых случаях человек должен быть госпитализирован в отделении интенсивной терапии и, при необходимости, подключён к искусственной вентиляции лёгких. В дополнение к этим мерам, необходимо выяснить, почему произошло нарушение работы сердца, и эту причину подвергнуть дальнейшему рассмотрению.

Патогенез

Лёгкие имеют два основных отделения: экстраваскулярные интерстиции и альвеолярного пространства. Альвеолярный воздух отделяется от интерстиции альвеолярным эпителием, который практически непроницаем для белков. Белки, задержанные в такой способ, представляют собой значительную осмотическую силу, предотвращающую перенос воды в альвеолы. Поэтому затопление альвеол жидкостью (альвеолярный отёк) является довольно поздним и очень серьёзным выводом.

В противоположность этому, эндотелий лёгочных капилляров, который отделяет интерстициальное пространство от внутрисосудистого, для белков не полностью непроницаем. Переход жидкости через него, следовательно, легче. Количество жидкости, протекающей через капиллярный эндотелий, определяется размером эндотелиальной поверхности, проницаемостью альвеолярного эпителия и общим давлением, которое ответственно за перенос жидкости.

Дисбаланс в любом из факторов, определяющих перенос жидкости (эндотелиальной и эпителиальной проницаемости, гидростатическом давлении, онкотическом давлении) может привести к отёку лёгких (при превышении мощности лимфодренажа).

Как проявляется заболевание?

Общие признаки включают следующие проявления:

• одышка – обычно, ухудшается в положении лёжа на спине (человек вынужден спать на нескольких подушках),
• кашель – особенно, сухой и раздражающий,
• в тяжёлых случаях – кровохарканье,
• обильное потоотделение,
• тревога,
• бледность,
• производство розовой пенистой мокроты,
• крепитация или хрипы, нарушение дыхания, затруднённая перкуссия.

Отёк лёгких развивается в 3 этапа:

1. Предотёчная фаза – доходит к повышенному движению жидкости из капилляров в интерстиции. Эндотелиальные свободные связки могут быть расширены увеличенным фильтрационным давлением или токсическим повреждением. Несмотря на увеличение транссудации, не доходит к увеличению интерстициального объёма, т.к. лимфатический отток увеличивается одинаково.
2. Интерстициальный отёк – возникает, когда жидкость, фильтруемая из капилляров, превышает дренажную способность лимфатических сосудов и начинает собираться в податливом интерстициальном пространстве вокруг бронхиол, артериол и венул. Избыток жидкости может быть значительным (вес лёгких увеличивается до 30%), но присутствует только в экстраальвеолярной интерстиции, и поэтому газообмен ухудшается немного. С увеличением интерстициального давления уменьшается податливость лёгочной ткани и усиливается лёгочное сосудистое сопротивление. Лёгочная гипертензия способствует дальнейшему рефлекторному сужению сосудов при раздражении рецепторов J, расположенных на развилке мелких лёгочных артерий.
3. Альвеолярный отёк – присутствует превышение объёмной способности свободного интерстициального пространства, и доходит к расширению менее податливого интерстициального пространства альвеолярно-капиллярного септа. Дальнейшее альвеолярное затопление может быть вызвано двумя механизмами. Первый является косвенным, когда жидкость течёт из мельчайших бронхиол. Второй – прямой, когда давление приводит к разрушению «плотных соединений» альвеолярной мембраны.

Кардиогенный отёк лёгких

Кардиогенная форма является наиболее распространённой формой отёка лёгких, вызванная повышением лёгочного капиллярного давления, при повышенном давлении в левом предсердии. Острый кардиогенный отёк является наиболее драматическим симптомом левожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина

От ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки отёк отличается быстрым развитием лёгочной капиллярной гипертензии. Кардиогенный отёк лёгких симптомы проявляет следующие:

• внезапное появление одышки,
• кашель,
• беспокойство.

Больной человек выкашливает розовую пенистую жидкость. Если причиной является острый инфаркт миокарда, у человека, как правило, присутствует сильная боль в области сердца. Частота дыхания увеличивается, крылья носа расширены, при вдохе происходит втягивание межреберных и надключичных отверстий, что отражает высокое отрицательное давление. Дыхание шумное, слышны хриплые звуки. Из-за низкого сердечного выброса и повышения симпатического тонуса происходит обильное потоотделение, человек имеет синюшный цвет кожи.

Лечение

Решение, как лечить отек легких кардиогенной природы, принимается исключительно врачом. Требуется госпитализация, внутривенное введение нитратов и петлевых диуретиков, вдыхание кислорода, морфина; все процедуры проводятся  в сидячем положении.

Лечение на догоспитальном этапе

• нагретый увлажнённый кислород, вводимый носовыми трубками
• сидячее положение с опущенными нижними конечностями,
• турникеты на конечности,
• от 40 до 80 мг Фуросемида,
• Нитроглицерин или Изосорбида динитрат,
• седативные препараты,
• быстрая транспортировка в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии.

Отёк легких в связи с увеличением перфузии или реперфузии

Некоторые медицинские процедуры способствуют расширению регионального лёгочного потока:

• создание замыкания при операции цианостических врождённых пороков сердца,
• после резекции лёгких,
• после тромбэндартерэктомии при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии,
• после дилатации периферического стеноза лёгочной артерии,
• при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии может дойти к отёку лёгких, вызванному чрезмерной перфузией в неэмболизированных областях.

Лечение

Лечение заключается в ограничении потребления жидкости, позиционировании, направленном на минимизировании гравитационного воздействия на капиллярное давление в поражённом лёгком и поддержании оптимальной оксигенации.

Отёк лёгких вследствие гипергидратации

Отёк из-за почечной недостаточности (уремия лёгких), в первую очередь, вызван гипергидратацией вследствие увеличения объёма циркулирующей крови. Часто присутствующая анемия может дополнительно увеличивать сердечный выброс. Всё это приводит к высокому капиллярному давлению. Гипопротеинемия уменьшает онкотическое давление, и сердечная функция может быть повреждена ближе неопределённым уремическим токсином. Некоторые больные с острым отёком лёгких имеют нормальное диастолическое давление в лёгочной артерии и отёчную жидкость с высоким содержанием белка, поэтому может также быть затронута проницаемость капилляров.

Лечение

Диализ ведёт к снижению объёма циркулирующей крови и к отступлению отёка.

Отёк вследствие гипопротеинемии

Сама гипопротеинемия не вызывает заболевание, но может внести свой вклад в его создание. При уменьшении плазменного онкотического давления доходит к транссудации жидкости при более низком капиллярном давлении. Гипопротеинемия по различным причинам или чрезмерное поступление неколлоидных жидкостей приводят к гравитационно зависящему периферическому отёку без увеличения системного венозного давления.

Лечение

Требуется тщательная коррекция низкого онкотического давления путём введения Альбумина.